都立松沢病院の ECT

『Macの高機能DICOM Viewer/Analyzer : HorliXの紹介 (1)はじめに』

なんでこんな偉大な先生が HorliX のためにここまでしてくれるのだろう?
この感じ、以前にもあったなと思っていたのだが、思い出した。
都立松沢病院麻酔科のM先生だ。
M先生は、私の long brief pulse method を最後の最後まで擁護してくれた。long brief pulse method というのは、悪名高きECTの一種の変法だ。通常設定でECTの効果がなかったとき、刺激波形を決める各種パラメータを一施行毎に変化させ最適値に近づけていく。一種のテーラーメード医療といってもいいと思う。もちろん最適値が事前にわかるわけがないので、施行後に速やかに結果を評価して可能な限り最短手数で最適値を見つけ出す必要がある。
松沢病院では、サイン波 ECT が強く関係していると思われる医療事故がおこったため「サイン波ECTは危険」という認識が生じ(これは疫学的研究からまったく正しい)、それまでの
 ECT装置通常設定無効時→サイン波装置使用
から
 ECT装置通常設定無効時→パルス幅変更
(つまり、サイン波装置は使わない)
といういわゆるlong brief pulse method というアルゴリズムに変わった。
ECTをかける技術が未熟な医師にインシデント・アクシデントおこされて麻酔科医として巻き添えは食いたくないというリスク回避も正直あったと思うが、そこにはそういったことを超えた何かがあったように思う(というかそう思いたい)。
 
その long brief pulse method も現在の斎藤院長に変わり「パルス幅を2倍にすれば、電力は2倍になる。装置の設定を変えるなど言語道断」という電気回路工学的・物理学的には完全に間違った理由で放棄されてしまった。(この主張が成立するのは、系の応答を直流的に取り扱っても良いときだけだが、生体組織は一種の誘電体として振る舞うため、交流的に取り扱わなければならず、問題設定の把握という点から間違えている。また、「共鳴」とは異なる原理なのだが、最適値付近では必要な電荷量は少なくてすむことがかなり多くのグループから報告されており、この特性を把握していないという意味でも間違えている)
そのときもM先生は最後まで抵抗してくれたと聞いている(その時点で私はヒラの医員だったか非常勤だったかで幹部会には当然出席を許されていなかった)。
 
なお、long brief pulse method は無名のジャーナルとはいえ peer-review を通っているので、エビデンスの有り無しでいえば(一例モノでグレードは低いものの)「有り」である。
A case of schizophrenia successfully treated by m-ECT using ‘long’ brief pulse. Inomata H et al, International Journal of Case Reports and Images 2012;3(7):30–34.
有難いことに京大の川嶋先生・村井教授らも追試をおこなってくれているので、何らかの加点要素はあるのではないかと思う。
それに対し、従来アルゴリズムは単に経験的におこなわれているだけなのでエビデンスは「無い」(と思う。すみませんEBMに関してはそれほど詳しくないです)。少なくともAPAのガイドライン的にも「今後の課題」とされていて、はっきりとした指針があるわけではない。
なんでエビデンスのある治療法が、ない治療法に取って代わられなければいけないのか? しかもよくわからない理由で。
 
以前にこのことに関して「今から考えるとおかしい」と書いたのはそういった理由による。
 
そういえば、両先生、(斎藤先生にはまだ実際にはお会いしてないが)容姿なども似ているような…。

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