EBM と単剤化神話

某SNS で EBM に関してのトピックがあった。この話題に関しては日頃から思うところがあったので、コメントをつけたのだが、けっこう評判がよかったようなのでここに再掲（若干、修整あり）してみよう。

以下は「 EBM なんて単純ですよ」という発言に対しての私のコメント。

『EBM が「単純」？　ところが精神科領域だとそうでもないんです。

Ａ「２種以上の精神科薬を処方されている患者集団」

Ｂ「単剤で治療されている患者集団」

ＡとＢの治療効果と副作用を比較したら、治療効果はＢの方が高く副作用はＡの方が大きかったというエビデンスが出て、そこから「単剤化治療」が錦の御旗のように掲げられるようになったわけです。

似たようなタイプの薬を大量に重ねる多剤併用大量療法が抑制されたという意味でこのネガキャンは意義があったと思うのですが、これであおりをくったのが「この患者さんは不安焦燥が強いようだから、この薬を加剤」というように丁寧に診察して投薬をしていた医師です。

近年になって（特に）うつ病患者さんを対象に

Ｃ「ＳＳＲＩ or ＳＮＲＩ ＋ 別のタイプの抗うつ薬で治療されている患者集団」・・・(※1)

を対象に設定し、ＢとＣを比較するスタディがおこなわれるようになりましたが、結果は驚くべきものでした。（少なくとも）治療効果はＣの方が高かったのです。（副作用に関しては今まさに調べられている最中）

私が「均質性の仮定」とか「隠れたパラメータ」うんぬんといったのはこれを踏まえてのことです。
初期のスタディでは、（包含関係でいえばＣ⊂Ａですから）私の言い方では「均質性の仮定」が崩れている（ or 過剰な一般化のバイアスがかかっている）ので信用ならないともいえるし、薬の種類と数という「隠れたパラメータ」を無視している点で臨床的なエビデンスとしては不十分なデザインであったといえるでしょう。

これで丁寧な投薬をしていた医師は救われたわけですが、逆に困った立場に立たされたのは製薬会社です。今までは「うちの＊＊は単剤で十分に効果があるんです」でよかったのが、今度は「で、＊＊とどの薬剤の組み合わせが一番効果があるの？」と突っ込まれる立場になってしまったわけです。

もちろん「単剤化」自体がビッグファーマの影響だったんじゃないの？という批判もなされています。
どうです。そんなに「単純」ではないでしょう？

(※1) SNRI + NaSSA （サインバルタ＋リフレックス）は「カリフォルニアロケット」としてそれなりに普及してきたが、これ以外の組み合わせでもほとんどの場合、併用療法は単剤治療を上回るという報告が多い。』

なんで、いちいちこんなことを書いたかというと、ここらへんの状況がマスコミに変な伝わってしまい、いまだに「単剤化」神話を「単純」に信じているような記事が目につくからだ。
例えば、某新聞の『精神医療ルネッサンス』。

>　統合失調症の誤診やうつ病の過剰診断、尋常ではない多剤大量投薬、
>セカンドオピニオンを求めると怒り出す医師、患者の突然死や自殺の
>多発……。様々な問題が噴出する精神医療に、社会の厳しい目が向け
>られている。このコラムでは、紙面で取り上げ切れなかった話題により
>深く切り込み、精神医療の改善の道を探る。

担当の佐藤記者には何の恨みもないのだが（一回、取材を受けたが、実に熱心で人あたりの良いベテラン記者さんです。ただ、精神科医療に関する知識は？？？）、中途半端な勉強ぶりがかえってロジックの弱点になっちゃているような感じがする。この考え方だと「古典的なタイプの抗うつ薬単剤（トリプタノール、アナフラニール）」はよくて「睡眠剤＋カリフォルニアロケット＋抗不安薬」が多剤併用療法で批判の対象になってしまいますね。

 

猪股弘明（精神科医）