【Webで】薬剤師現場に出る -アルコール依存症と歩行困難-【添削】

今回は、けっこう新しめの投稿のリライトをします。

私の生徒さん（のようなもの）が書いたブログ記事を私が修正するとこんな感じになります。

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70代男性、独居。以前アルコール依存症で入院されたことがある。その際、足が悪くなり当薬局に在宅の依頼をされた（なお、患者様の特定を避けるため、個人情報は適宜変更しています）。

訪問を何回か重ね打ち解けてきた頃、こういう質問があった。

 

即答できなかったので、勉強したことを書きます。

（訪問は本当に勉強になります。「患者様から学ばせてもらう」とはこういうことだったのかと日々痛感しています）

 

TOKIO のナントカさんではないですが、アルコール依存症は、治療が難しい疾患で、その原因の一つに、患者さん本人の治療への意欲が維持しにくいという点があげられる。

患者さんのモチベーションを維持するために治療現場では、様々な工夫がなされている。例えば、医療関係者からのアドバイス。

よく、こんな図がひきあいに出される。

参照: A Spiritual Evolutuion

 

左が健常者の頭部 MRI 写真、右が同年代のアルコール患者さんの MRI 写真。一見してわかるように、アルコール患者さんでは、脳室が拡大しており、それは、脳が委縮したことを意味している。

要するに「お酒ばっかり飲んでいると、脳がこんな風になっちゃうよ」と患者さんの不安を煽って治療につなげようという考え方だ。このとき

• ここまで萎縮が進むのはかなり長期にわたる飲酒歴が必要
• 萎縮があっても必ずしも機能が損なわれるということはない

ということは（あえて）あまり強調しない。イメージによるインパクトを期待しているわけだ。これはそれなりに効果があり、たとえ治療から脱落しても、「飲酒→脳の萎縮」は患者さんの記憶にかなり強く刷り込まれる。

冒頭の質問に戻ると、この患者さんは、過去にこのような治療歴があり、この手のイメージが強く残っていたがゆえこの質問に至ったと思われる。

こういった治療手法（＝患者さんの不安を煽るような手法）が現在ではもはや時代遅れになりつつあるという事情と患者さんが既に依存症を脱しているという状況を鑑み、私はなるべく正確な情報をお伝えした方がよいのではないかと思った。

主治医に患者様の質問を聞いたところ、歩行困難は、ウェルニッケによる疑いが強いという。

ウェルニッケ（この場合は、ウェルニッケ-コルサコフ症候群）とは、大量飲酒によるチアミン、ビタミンB1の吸収阻害により脳がダメージを受けることによって引き起こされる症候群で、急性期のウェルニッケ脳症と慢性期の（ウェルニッケ）コルサコフ症候群からなる。

①ウェルニッケ脳症：精神錯乱、筋肉の動きの調和が乱れる、眼を動かす神経が麻痺する、などの症状が出現。

②コルサコフ症候群：ウェルニッケ脳症が慢性化すると起こる。記憶喪失を含む記憶や学習障害、歩行困難などの症状が出現。作話が特徴的。

なお、ウェルニッケ（コルサコフ）と略称されるのは、ウェルニッケ脳症を経由しないコルサコフ症候群もあるからだ。

確かに、処方薬にはビタミン剤が含まれていた。だが、ウェルニッケの可能性があることには気がつかなかった。私も、どこかで「脳の萎縮→機能障害」という単純な発想にひきづられていたのだ。ウェルニッケにしても大学の薬学教育では習わないし、習ったとしても現場に出る頃には忘れている。歩行障害の遠因は、アルコール依存症にあることは間違いないが、その直接の原因は、脳の萎縮によるものではなく、ウェルニッケ-コルサコフ症候群によるものである可能性が高かったのだ。

さて、次回、訪問時、これをどう説明しよう？

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ちなみに、元記事はこんな感じでした。

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70代男性、独居。以前アルコール依存症で入院されたことがある。その際、足が悪くなり当薬局に在宅の依頼をされた（なお、患者様の特定を避けるため、個人情報は適宜変更しております。）。

（質問）アルコール依存症で脳が萎縮して足が悪くなったのではないかと思う。足が悪くなったのは脳の萎縮が原因か調べてほしい。

（私）アルツハイマー型認知症（以後、認知症という。）も脳が萎縮するが、それが原因で足が悪くなった例は聞いたことがない。認知症で徘徊が問題になるくらいだから、脳の委縮だけで足が悪くなるとは考えにくい。

認知症は、神経繊維変化の出現により、物忘れをひきおこす。アルコール依存症も神経の変性によって不随意運動等が引き起こされる。

アルコール依存症の末梢神経障害は、アルコールの過剰な摂取で食事のバランスが崩れたことによる栄養素の欠乏が主な原因と思われる。今回の患者様の歩行困難は、大脳の萎縮によるものか、栄養から来るものかわからなかったが、主治医が、ビタミン剤を処方していることからビタミン欠乏による神経障害と考えられる。

と、ここまで予習をして主治医に患者様の質問を聞いたところ、歩行困難は、ウェルニッケの疑いという回答が返ってきた。

ウェルニッケ（＝ウェルニッケーコルサコフ症候群）とは、チアミン、ビタミンB1の欠如による脳のダメージによって引き起こされる病態で、急性期のウェルニッケ脳症と慢性期のコルサコフ症候群からなる。

①ウェルニッケ脳症：精神錯乱、筋肉の動きの調和が乱れる、眼を動かす神経の麻痺

②コルサコフ症候群：ウェルニッケ脳症が慢性化すると起こる。記憶喪失を含む記憶や学習障害、歩行困難など。

詳しくはこちら（↓）のHP参照。

久里浜医療センター

参考までに小脳が萎縮するアルコール性小脳失調症もある。小脳は、バランスをコントロールする部位である。歩行困難、身体の胴の震え、腕や足のぎくしゃくした動き、ろれつが回らない、眼振（眼球が無意識に動くこと）を含む症状が出る。

次回訪問時、主治医の診断を踏まえ、栄養素の欠乏による疾患であることを説明したいと思う。

引用：こちらからの翻訳

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これでも、そんなに悪くないと思います。ただ、以下の観点から修正しました。

・時事ネタと絡める

・「脳の萎縮」＝「歩行障害」ではない例として、認知症を挙げているが、本筋からはそれるので削除。

・患者さんが質問したとき患者さんが頭に浮かんでいたことを推測し、適切な図を引用する

・アルコール依存症の治療法の歴史を軽めに触れ、自分なりの評価を盛り込む

・久里浜の引用もちょっとおかしなところがあるので、ウェルニッケを経由しないコルサコフについて言及

・現状の薬剤師卒前教育に関する問題点を軽く触れる

・次回に期待を持たせる

・アイコン、アイキャッチなどを追加

でしょうか。