抗うつ薬併用療法に関して

うつ病に対してカリフォルニアロケットという投薬方法がある。この分野で頑張っているのはストール先生のほかには、Pierre Blier という人。 Am J Psychiatry は眼を通すようにしているが(最近はちょっと…)この人の論文はよく見かける。

例えば

Combination of Antidepressant Medications From Treatment Initiation for Major Depressive Disorder: A Double-Blind Randomized Study. Pierre Blier et al, 2009

決定的なのはこの図でしょう。

Pierre Blier 2009 figure

面白いのは、 Fluoxetine 単剤よりも

1.他の3つの併用療法の方がすべて効果が上回っている

2.併用療法間には効果に大きな違いはない

というところでしょうか。狭義のカリフォルニアロケットは Venlafaxine (SNRI 日本未承認) + Mirtazapine ですが、フルオキセチンやブプロピオンでも代用可能というようにも読み取れます(どちらも日本では使えませんが)。

私はたまに SSRI + 少量の三環系・四環系 という処方をすることがありますが、(今まで意識していませんでしたが)発想にはこういった記事の影響があったかなと思います。

猪股弘明(精神科医)

 

 

EBM と単剤化神話

某SNS で EBM に関してのトピックがあった。この話題に関しては日頃から思うところがあったので、コメントをつけたのだが、けっこう評判がよかったようなのでここに再掲(若干、修整あり)してみよう。

以下は「 EBM なんて単純ですよ」という発言に対しての私のコメント。

『EBM が「単純」? ところが精神科領域だとそうでもないんです。

A「2種以上の精神科薬を処方されている患者集団」

B「単剤で治療されている患者集団」

AとBの治療効果と副作用を比較したら、治療効果はBの方が高く副作用はAの方が大きかったというエビデンスが出て、そこから「単剤化治療」が錦の御旗のように掲げられるようになったわけです。

似たようなタイプの薬を大量に重ねる多剤併用大量療法が抑制されたという意味でこのネガキャンは意義があったと思うのですが、これであおりをくったのが「この患者さんは不安焦燥が強いようだから、この薬を加剤」というように丁寧に診察して投薬をしていた医師です。

近年になって(特に)うつ病患者さんを対象に

C「SSRI or SNRI + 別のタイプの抗うつ薬で治療されている患者集団」・・・(※1)

を対象に設定し、BとCを比較するスタディがおこなわれるようになりましたが、結果は驚くべきものでした。(少なくとも)治療効果はCの方が高かったのです。(副作用に関しては今まさに調べられている最中)

私が「均質性の仮定」とか「隠れたパラメータ」うんぬんといったのはこれを踏まえてのことです。
初期のスタディでは、(包含関係でいえばC⊂Aですから)私の言い方では「均質性の仮定」が崩れている( or 過剰な一般化のバイアスがかかっている)ので信用ならないともいえるし、薬の種類と数という「隠れたパラメータ」を無視している点で臨床的なエビデンスとしては不十分なデザインであったといえるでしょう。

これで丁寧な投薬をしていた医師は救われたわけですが、逆に困った立場に立たされたのは製薬会社です。今までは「うちの**は単剤で十分に効果があるんです」でよかったのが、今度は「で、**とどの薬剤の組み合わせが一番効果があるの?」と突っ込まれる立場になってしまったわけです。

もちろん「単剤化」自体がビッグファーマの影響だったんじゃないの?という批判もなされています。
どうです。そんなに「単純」ではないでしょう?

(※1) SNRI + NaSSA (サインバルタ+リフレックス)は「カリフォルニアロケット」としてそれなりに普及してきたが、これ以外の組み合わせでもほとんどの場合、併用療法は単剤治療を上回るという報告が多い。』

なんで、いちいちこんなことを書いたかというと、ここらへんの状況がマスコミに変な伝わってしまい、いまだに「単剤化」神話を「単純」に信じているような記事が目につくからだ。
例えば、某新聞の『精神医療ルネッサンス』。

> 統合失調症の誤診やうつ病の過剰診断、尋常ではない多剤大量投薬、
>セカンドオピニオンを求めると怒り出す医師、患者の突然死や自殺の
>多発……。様々な問題が噴出する精神医療に、社会の厳しい目が向け
>られている。このコラムでは、紙面で取り上げ切れなかった話題により
>深く切り込み、精神医療の改善の道を探る。

担当の佐藤記者には何の恨みもないのだが(一回、取材を受けたが、実に熱心で人あたりの良いベテラン記者さんです。ただ、精神科医療に関する知識は???)、中途半端な勉強ぶりがかえってロジックの弱点になっちゃているような感じがする。この考え方だと「古典的なタイプの抗うつ薬単剤(トリプタノール、アナフラニール)」はよくて「睡眠剤+カリフォルニアロケット+抗不安薬」が多剤併用療法で批判の対象になってしまいますね。

 

猪股弘明(精神科医)

 

studygift 問題

パブーでマニュアル類を何冊か公開していることもあって(あれは本当にいいサービスだと思う)、創業者の家入氏の活動はそれとなく注目していた。ただ、ネット上で波紋を広げている studygift の件はかなり黒でしょう。

ネット上で見かけた意見の中では↓が私のような世代にはわかりやすかった。

 

つか、これ「赤い羽共同募金」類似の募金詐欺といっしょなんだよ。
昔はけっこうあったんだけど、今の若い人は知らないのかな?

主催者は退学になっていたことを知らないって言い張ってるけど、かなり
無理があるw
「○×牧場共同経営」とかとも似てるかな。たいてい事業なんてしないで
ドロンで、集団訴訟とかに発展するとがよくある。

まあ、今回の場合は、さっさっと返金したってことでサポーターからの
集団訴訟には発展しないだろうけどさ。そういう組織防衛はうまいな。

 

なるほど。

 

今でも、たまに再入学・再受験関係で相談メールがぽつりぽつりときたりするので、この場で書いておくと、私自身も2回目の大学(医学部)入学のときには、金策に苦労した。でも国公立なら、「学生支援機構のきぼう21」(以前の2種奨学金)+「学生寮」+「長期休暇の集中的アルバイト」でなんとかなる。

 

 

猪股弘明(精神科医)

 

OsiriX をソースコードからコンパイル・ビルドする方法

医療と理工系分野の接点ということで前々から医療画像の分野には興味があった。

Windows では、K-Pacs などフリーの DICOM ビューアーがけっこうあるが(K-Pacs はその後、開発はストップしている)、このたび Mac を購入したので色々できそうなOsiriX を導入してみることにした。
32ビット版を使ってみてけっこう使えることが判明したので、今後の勉強のため?にソースコードからコンパイルことを試してみた。まず、開発者ページに飛ぶ。

HowToInstall

えーと、たぶん現時点での最新版である Xcode 4.3 では上のようにやってもうまくいきません。
なんですが、Mac は操作も慣れていないのになぁ~とぶつくさいいながらも、試行錯誤してなんとかコンパイル→ランまでできました。

RunOnXcode4-3

ポイントは、

(1) Xcode4.3 では、直接 SVN(SubVersioN) が使えるのでそこからソースファイル群を読み込んだ方が初心者には楽。

(2) Xcode4.3 では、スキームをセットしてターゲットを決めるので select & run という操作の表現自体が不適切。

(3) ‘Development’ target なんてできないので、ここで発想を変えて product をビルドできるような自然な手順を考える。

といったところでしょうか。

あと、なんでインストールするのに一見わかりにくい2段階の方法を取るのか考えてみるといろいろ勉強になるかと思います。

【追記】OsiriX オープンソース版のビルドに関しては、新しい記事があります(HorliX 開発ブログ『OsiriX Lite の現在』)。ビルドしても使えるかというと微妙なんですが。

 

猪股弘明(医師ですが、前職エンジニア)