サイマトロンの設定と RCT 神話

ここ数年精神科臨床で主に取り組んできたことは ECT (ElectroConvulsive Therapy 電気けいれん療法) に関することだが、簡単に言えば施行条件を変えることで効果に違いが出てくるのでそれに留意して施行しましょうということになる。
もっとも簡単に変えられる条件は

(A)電極の置き位置
(B)パルス波形

だ。もともとこれらはアメリカの Randomized Contorl Trial (RCT 日本では二重盲検試験などと訳される) の結果に基づくもので、最初にこういうことをやった人は偉いと思う(特に(A)を最初に発見した Bailine さんの発想は凄いですね。 彼の治療を受けられた NY の人たちは幸運だと思う)。
ところがこの貴重な RCT の結果の受けとめ方が、日本とアメリカでは異なってきている。日本ではどちらかいうと「これこれというエビデンスがあるから、この患者さんにはこういう条件で施行しよう」と患者さん個々を指向した最適化の方向に向かっているの対し、アメリカでは個体差なぞ目もくれず「かくかくのエビデンスがあるから、すべての患者さんにこれ!」といったかなり思い切った一般化の方向に向かっている。さすが正義とガイドラインの国。
私なんぞは前者寄りもいいところで、一時期は患者さんごとにすべてサイマトロン(という ECT で使う電気刺激装置)の条件を変えて施行していた(標準的な手法ではけいれんすらおきない患者さんが多かったせいもある)。
具体的にいこう。例えば、最近は(B)の中でもパルス幅の設定に注目が集まっているが、従来の1.0msに比べ0.25msのパルス幅が治療効果の上でも副作用の面でも有利であるというのが RCT の結果である。アメリカでは「だからすべての患者に0.25や0.3msのパルス幅で施行しよう」という流れになっている。
とんでもない話だ。
現場にでてみればわかるが、0.25msではけいれんすらおきない患者さんはかなりいる。デフォルトの0.5msでけれいんがおきなかった場合、むしろ1.0や1.5msでしかかからない患者さんの方が多い。
これはガラパリの自然放射能のときにもいったことだが、バイアスの評価をしっかりしないと間違った解釈をしてしまう。ultrabrief pulse(パルス幅 0.1-0.5msのパルスを彼らはこう呼んでいる)を提唱している連中の頭の中は、きっと最適パルス幅は分散 0 でデルタ関数のようにultrabrief の領域に屹立していると思い込んでるのだろう。こんな風に

が、これはありえそうもない話だ。最頻値はこの領域にあるにしてもたいていのデータというものはこの値を中心にある程度の分散で分布してるものだ。基礎的な研究はかなりはっきりこういったことを示している。

統計的な処理をすれば、はずれ値というものは埋没するが、実際の臨床現場で治療に難渋するのはこういったはずれ値を持つ難治の患者さんだ。だから、こういった患者さんに対しては、ガイドライン的な治療をそのまま適用したのでは効果が出ないことが多い。治療が難しい患者さんには病態を理解しそれに適した対応を考えるというのが自然だし、治療効果も高いであろう。そういった意味では、日本の医師たちは頑張っているように思う。
少なくとも「RCT の結果があるから治療法はこれのみが正しい」といったおかしな RCT神話は捨てた方がいいのではないかと思う。とりわけ患者さんの個人差が大きい(と思われる)精神科領域では。

猪股弘明(精神科医)

 

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