流しの医者ですが、何か？

 

寒くなってきましたね。

この時期の風物詩の一つといえば、「受験」があります。

ネット上にも、受験にまつわるいろんな情報が集まっています。けっこう驚いたのは、「受験日の前日夜と当日朝には何を食べたらいいか？」というまとめサイトがあったこと。便利というかお節介というか。。。

『将棋めし』が話題になったことからわかるように、頭をフル回転で働かせているときの栄養補給は大事です。

色んな意見があると思いますが

① 脳の神経細胞がもっとも利用しやすいエネルギー源であるグルコースを速やかに補給する

ということに加え

② 気分転換作用を期待する

という意味で集中しているときの食事は確かに重要だと思います。① に関して軽くまとめておくと、

・脳の主要なエネルギー源は、グルコース（従来は、グルコース「のみ」といわれてきましたが、現在はケトン体というものもエネルギー源として利用できることがわかってます。けれどももっともお手軽に利用できるのはグルコース。医療現場で、経口摂取不能な低血糖患者にまずおこなう処置はグルコースの静脈注射です）。

・グルコースの消費量を臓器別にみると、脳で 2 割程度が消費されている（脳は非常に「ばか食い」です）。

・ご飯や麺などの炭水化物が体内で分解されてグルコースになる。一部のスポーツ選手は大会前日・当日にパスタやバナナなどを多めに摂取する（腸内から吸収することに加え、グリコーゲンという形で体内に備蓄しておくことができるため）。

といったところでしょうか。

一昔前の漫画だと特別な日の前に「ビフテキ喰いいくぞ！」という表現があったりしますが、戦後の食糧難の時代ならいざしらず、現在は、恒常的にアミノ酸が足りてないということは考えにくく、栄養面からみるとあまり意味がなさそうです。特別な食事で発奮させるという効果はあるかもしれませんが。過度のプレッシャーは、心理的な意味で良くなく、当日前日の食事などは常日頃から食べ慣れているものでいいんではないでしょうか。気になるようなら炭水化物多めで。

ただし、受験当日は、どんなに神経図太い人でも少なからず緊張状態におかれます。緊張状態におかれると、変にお腹がすいたり、逆に、食事が喉を通らなかったりと一時的な「摂食障害」が出る場合もあります。こればかりは当日になるまでわかりません。念のため、飲み物や手軽に食べられるお菓子類は持っていった方がいいかもしれません。ちなみに私は、某国家試験当日は、日頃から愛飲しているペットボトルの紅茶飲料を気持ち多めに持っていって助かりました。変に喉が渇くわ、えづくわで食事どころではなく、糖分入りの飲料水は、重宝しました。

ところで、こういった短期的な栄養補給ということの他に思い出すことがある。某国家試験の二か月ほど前だったろうか、受験の重苦しさを実感し始めたとき、突然、掌の皮がぼろぼろと剥げはじめた（落屑、という）。片方の掌だけであれば、接触性皮膚炎だとかが考えられるが、そうではない。両の掌のみに対称的に小さい白いぶつぶつ（水泡）ができて、やがてぼろぼろと剥がれ落ちていくのだ。痛みや痒みはまったくなし。なんだこれは？と調べてみると、『掌蹠膿疱症（しょうせきのうほうしょう）』というのがこれに近い。で、この病気の原因をさらに調べると、ビオチンという物質が不足してなるらしい。ビオチンは、かつて「ビタミン H」と言われていた補酵素の一種でヒトでは腸内細菌叢でつくられるらしい。どうやら、私の体内では、過度のストレス→腸内細菌叢破壊→ ビオチン産生量減少→掌蹠膿疱症、ということがおこっていたらしい。文字通り、「ストレスが身体に来て」しまったのだ。

そのときは、「今から緊張してもしょうがないし」と自分に言い聞かせ、気持ち野菜や乳製品を多めにとることでなんとか乗り切った覚えがある。ある程度の年齢になってしまえば、過度のストレスをかわす知恵を持っている。しかし、これが小学生や中学生くらいの年齢だったらどうだろう？　過剰なストレスを感じながらもその回避方法を知らない、というのはなんとも不健康な状態ではないだろうか。この業界に入ると、受験を背景にした下痢や血便に悩まされる子供が数多くいることを知ることになる。時には精神的な病に発展することもある。過剰ともいえるストレスに子どもを曝すのは、今の時代、ある程度仕方のないことなのかもしれない。けれど、子どもが自身で処理しきれない情況になったとき、手助けするのは周囲の大人の責任だ。そのようなとき、危険信号は、「食」がらみで出ることが多い。このことを心の片隅のどこかに留めておきたいと思う。

 

在宅など患者さんに近い位置で仕事をしていると患者さんやその家族が疑問に思っていることを訊ねられることが多い。
高血圧だとか糖尿病などは、患者さん自体が外来の主治医の先生からレクチャーを受けている場合が多いので、質問を受ける頻度は意外に多くない。
多いのは、疾患と目に見える症状との関連性がぱっと見わかりにくい病態に関するものだ。その一つに「むくみ」というものがある。

そこで、今回は「むくみ」に関して取り上げたい。なので、ちょっと専門家向けでしょうか。

「むくみ」は、医学用語では「浮腫」という。wiki では
「細胞組織の液体（細胞質間液）と血液の浸透圧バランスが崩れ、細胞組織に水分が溜まって腫れる」状態
と定義されているが、これで具体的なイメージが湧けばいいのだが、なかなかそうもいかないでしょう。ちょっとイメージを図にしてみました。

血液の液体成分（血しょう）は、心臓から送り出された後、
①動脈→②組織（間質）→③静脈・リンパ管
の順に灌流し、再び心臓に戻ってくる。この流れが何らかの事情で阻害され、液体成分が②に留まっていると、組織はぱんぱんに膨れる、つまり「浮腫」の状態になる、という理屈です。

次に、どういう場合にこの流れが阻害されるか？考えてみましょう。

一番、わかりやすいのは、①→②の流量が増大する場合でしょうか。
具体的には、炎症がおこって①動脈の血管透過性が亢進している状態や低栄養状態で血管内の浸透圧が低下し水分が過剰に組織に移行する状態がこれにあたります。

また、深部静脈血栓症などで③静脈・リンパ管が物理的・機械的に閉塞した状態も灌流がうまくいかず浮腫をひきおこします。

わかりにくいのは、心不全で足がむくむ場合（下腿浮腫）でしょうか。これは右心不全では、静脈がうっ滞し静脈血圧が上昇し、結果として②→③の流れが阻害されるためです。

以上、かなり図式的に浮腫に関して軽くまとめてみました。

ところで、「浮腫」からこのような病態をぱっとイメージできる医療関係者は医師や看護師をのぞいて、そう多くない、というのが私の印象です。
あくまで経験的な推測ですが。
理由はいろいろあると思うのですが、

・臨床的な訓練が不十分
・臨床生理に慣れていない（解剖用語や浸透圧だとかの物理化学的な概念が乱れ飛ぶので統合して理解することが難しい）

というのが背景にあるのかなと思います。

まずは、臨床で必要とされる概念を使える形で理解し、患者さんの症状と結び付けて考えられるようにする、というところから始めるのがよいのではないかと私は思います。

 

大海薬子

 

＊　＊　＊　＊　＊　＊

ところで、某所で話題になったのはこの動画。

浮腫で困っているおばあちゃん宅を薬剤師さんが訪問し、その評価を行なっているところを切り取った動画のようです。
一見すると、それっぽい雰囲気でサービスしているように見えます。
なのですが、これを視聴した多くの医師は「これは診察になっていない」とあまり評価していませんでした。
どこかわかりますか？

『薬剤師に必要な基本的臨床医学を研究・実行する会』（facebook内グループ）では、こういった質疑応答がほどほどに（笑）活発に議論されています。
ご興味のある方はどうぞ、ご参加を。
元は薬剤師・医師限定だったのですが、現在は看護師さんなどの医療関係者もOKにしています。
ただし、人数が増えすぎてきたため、現在（2021/8 〜）は、入会時にある程度のチェックはしています。それほど厳しいものではないですが、本当に医療関係者なのかネット上で資格・経歴が確認できる程度の準備はしておいてください。
そこまでではない人（医療系の資格は持っているが、家族介護などで一時的に現場から離れていた人など）や医療に興味のある一般の方は『医療を考える（仮）』（同じくfacebook内宮ループ）の方が適しているでしょうか。
こちらは軽めの時事ネタなどを取り上げていく予定です。

ちなみに私がこれに関して述べたコメントは以下の通りです。

じゃあ、訪問薬剤師さんが現場で何を優先して見なきゃいけないかって話なんだけど、ちょっと考えてました。
聞くところによると、現場では訪問薬剤と訪問看護とで患者の取り合いになっていると聞いてます。だから、訪問看護と同じようなことをするのは得策ではなさそう。
やはり、差別化を図る上では、薬剤師のストレングスポイントである「薬」にフォーカスするのが有効ではないでしょうか。
このケースは「２０年前の子宮癌のオペでリンパ郭清して、それ以来、浮腫が出現。（おそらく心不全が進行して）増悪傾向にあった。そこで２週間前より主治医が（たぶんお試し的に）ルプラックを開始した」って状況だと思います。
だから、これ主治医の側からすると「ルプラックの効果はどの程度で、それが適当なチョイスなのか？」ってのが気になるところなんですよ、たぶん。
その点を重視するなら、患部はもちろん水分の in-out （厳密なものは無理なので水分の摂取状況をさりげなく聞いておくとか）や腹水の貯留（お腹チラ見する程度でもいいんです）をチェックする・・なんかが優先して観察すべき項目になるでしょうか。
そこまで意図が明確なら、事前に医師とそこらへんをすり合わせてもいいですよね。
なんかしら改善点がありそうなんですよ、この動画。

 

猪股弘明（医師）