カテゴリー: 疾患

ちょっと前のことだが、TVの人気番組『相棒』で覚醒剤依存症と思われる（かなりインパクトのある）キャラが出て話題になった。

話はこれで終わらず、依存症では高名な、さる精神科医の先生が「こんな依存症患者はみたことがない。依存症に対するスティグマを広げる。けしからん！」というような主張をして、これまた物議を醸した。

でも、この主張、私なんかからするとちょっと違和感を覚える。
覚醒剤を使用するとそれなりの頻度で覚醒剤精神病という統合失調症に似た病態に移行することが知られているからだ（この他にも、覚醒剤使用で誘発された統合失調症というのもあるが、話が専門的になりすぎるので割愛）。

日本精神科救急学会のHPでも、この転機の典型例が記載されている。

『精神科救急の現場から　第11話　覚醒剤に手を出して』

例のシャブなんとかさんは、おそらく脚本家さんがこういった素材をかなり調べてキャラ設定されたのではないかと推測する。演出もかなりリアルだったし、少なくとも興味本位で描こうとしたようには感じなかった。

周囲を見た限り、ある程度精神科救急の経験のある先生は、このシーンで即座に覚醒剤精神病のことを思い浮かべていたようだ。では、なぜ、同じ精神科医でこのような認識の差が出るのかといえば、こういったタイプの患者さんが地域的に偏在されているためだと思う。

少々、資料が古いが、警察官通報から措置入院（強制入院の一形態）に至った都道府県別の件数をグラフにしたものを下に掲げておく。

関東首都圏、特に東京都が飛び抜けて多いことがわかるかと思う。

この年は、1500件/年ほどあり、平均すると一日に 4,5 件はこの経路で入院となっている。疾患別の内訳までは記載されていないが、ベースに薬物依存症がある場合は少なくない。年間に数十件程度の地域では、この手のケースを経験してみようもないというのが本当のところではないだろうか。

でも、北陸、沖縄あたりは平和で良いですね。

 

猪股弘明（精神保健指定医）

 

柳原病院事件一審判決

一般メディアでの取り扱いは地味なように思うが、医療関係者の間では『柳原病院事件』に無罪判決が出たということで話題になっている。
これに触れて以前に某所で記事を書いたことがあるので、こちらでも掲載。

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これはやっぱりせん妄や覚醒直後のもうろう状態で見た幻覚のような…

精神病理を専門にしているわけではないが、「せん妄」や「幻覚」は総合病院勤務時にはリエゾン(↓)などではしょっちゅう診察していたのでポイントを書いておく。
江川さん（『乳腺外科医のわいせつ事件はあったのか？～検察・弁護側の主張を整理する』のこと）も微妙に区別ついてないよね。

リエゾン。リエゾン精神医学のこと。仏語の Liason 「連携」、「つなぐもの」より。精神科が不眠症や抑うつ状態で他科管理の患者さんの診察依頼を受けるときこういう言い方をする

「せん妄」はわかりやすく言えば「意識野が狭く浅く」なった状態で、それゆえ注意の転動が起こりやすく見えてはいけない幻覚などを見てしまう。（例：点滴ラインを「蛇に噛まれている！」などと自己抜去する。看護師さん泣かせ）また、原則、記憶の連続性は保たれない。ただし、この場合の幻覚は、奇異な感じはあまりない。廊下の看護師さんの足音を「悪魔が近づいている！」などというように現実の感覚由来のどこか了解可能な感じがある。

なお、統合失調症などで陥る「幻覚妄想状態」は、幻聴や幻視など「現実には存在しないものが（本人だけには）はっきり聞こえたり見えたり」している状態で、第三者から見て了解不可能な奇妙なものが多い。しかし、意識自体の連続性は保たれているので、そのときのことを記銘・保持している場合が多い。
ある患者さんに「（強制）入院したとき、先生、屈伸運動してましたよね」と言われたことがあるが、その記憶内容はまったく正しかったりする。その通り、あなたがタックルしてきた場合に備えて、身体をつくっていたのだよ。

今回の場合は、この手のわかりやすい「術後せん妄」や「幻覚」などではなく、かなり生々しい自覚があるため、麻酔薬覚醒時のもうろう状態で見た幻覚や夢の類だと思うんだが。
問題はプロポフォールでこの手の性的な内容を含む幻覚や夢がおこる頻度。ケタミンなら、（頻度が高いため）ほぼほぼこれでいいような気がするんだが、プロポフォールはどうなんだろ。

【参考】
“Sexual hallucinations during and after sedation and anaesthesia”
を読むと頻度までは書いてないが、プロポフォール propofol でもいくつかの症例報告がなされていることがわかる。

今回の裁判では、こういったエビデンスを重視した判決になっていたようです。よかった。

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若干、表現はマイルドにしました。twitter でも200RT超え。RT していただいた皆様、ありがとうございます。

twitter 関連サービス、こんなのもあるんだ…

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高裁初公判

せん妄の可能性、事件がおきた状況、科捜研の杜撰な試料管理などがあり、第一審の判断は、医療関係者のみならず一般の人にも支持されていたようだが、検察は懲りずに高裁に控訴してしまった。

m3 というサイトにその初公判の模様を描いた記事が掲載されている。

『乳腺外科医事件で高裁初公判、男性外科医側「ここに犯罪はない」』

医療者限定公開の記事ゆえ、一般の方々にお見せできないのが残念だが、もう残念なくらい、検察側の分の悪さが際立っている。

特に、この記事で話題になったのは、検察側証人の井原裕氏（獨協医科大学埼玉医療センター・こころの診療科診療部長/教授）のユニークな言説だ。

一審で「術後せん妄による幻覚・錯覚」であることが認めらているわけだから、これを覆すには相当に精緻かつ巧妙なロジックが必要とされるのだが・・・。

ここで井原教授、酩酊に関する分類を参考にしながら「せん妄であったが、幻覚ではない」という斬新な理論を披露した。

もちろん、酩酊とせん妄は違うので、何かその基本的なところから間違っている気もするのだが、こうでも言わないと検察側のロジックとしてはまずいわけだ。
だが、最初の方でも書いたように、せん妄とは「意識野が狭く浅く」なった状態で、それゆえ注意の転動が起こりやすく幻覚などを見てしまいやすい状態だ。一般的に、「XX があった」というより「XX がなかった」というのは難しい。法廷でも井原氏は「ない」という明確なロジックを示すことができず、逆に

・上であげた症例報告を誤読している

・井原氏は専ら司法精神医学を専門にしており、せん妄に関しては論文・学会発表の経験はない

ことなどを弁護士から指摘されるなど散々な内容であったようだ。

 

精神保健指定医

猪股弘明

 

ちょっと古い記事だが、こういうアプローチもあるのかなと関心。

　自閉症の子供たちの半数が社会生活ができるまでに改善するとして注目される「高密度集中治療」の効果を脳科学の視点で検証する研究が始まった。脳でどういう変化が起きているかを調べ、効率的な治療や教育に役立てる。

　自閉症は、言葉が遅れ、対人的なコミュニケーションが上手にとれない広範な発達障害。脳の障害が原因と考えられている。

　高密度集中治療は、５歳以前の子供を対象に、〈１〉いすに座らせる〈２〉物とそれを表す言葉を一致させる〈３〉お絵かきや工作をする〈４〉言語をまねる〈５〉行動を言い表す――など、様々な課題（刺激）を簡単なことから次第に難度を上げながら与える治療、教育プログラム。１人に対して、専門家がチームを組んで、週３０〜４０時間、集中的な治療を続けるのが特徴。課題に対して正しく反応できた場合には、みんなで最大限にほめるなど、正しくできなかった場合と差を付けて、子供のやる気を高める。

　米カリフォルニア大のロバス教授が１９８７年、１９人の自閉症の子供を２年間治療して９人が通常学級に通えるまで症状が改善したと発表して注目された。

　日本でも、上智大元教授で、ＮＰＯ「教育臨床研究機構」理事長の中野良顯（よしあき）さんらがこの治療に取り組んでいる。数年間、治療を受け、今、通常学級に通う小学校３年生男児の母親は、「最初の３、４か月の劇的な変化にびっくりした。多少自閉症的な傾向は残るが、ここまで将来の可能性が開けるとは思わなかった」と喜ぶ。

　ただ、この治療は手間と時間がかかることもあって、あまり普及していない。国内では治療や行動の修正より、自閉症の特徴を周囲が良く理解して、受け入れることに、力点を置いた取り組みが主流だ。

　今回の研究は、北澤茂・順天堂大教授（神経生理学）と中野・元教授らが中心になり、治療を受ける３、４歳の自閉症の子供の行動を、専門医が数か月おきにチェックして、効果を客観的に評価するとともに、赤外線に近い光を使って脳機能の変化を調べる。

　また、家族が中心になって治療する試みも始め、専門家の治療と効果を比較して、家庭でも手軽に実践できるか、検証する。

　北澤教授は、「自閉症の治療はいくつかあるが、科学的な証拠が十分とは言えない面があった。脳科学の成果を生かし、治療時間の短縮、手法の改善など、よりよい自閉症の治療法開発につなげたい」と話している。（長谷川聖治）

（2007年1月31日 読売新聞）

 

小児精神に興味を持つ医療者ならば、目に留まる記事だ。
しかし、いったい誰が音頭をとってやってる研究なんだ？　ＮＰＯ？
それはともかく自閉症やアスペルガーの知見が蓄積されていくのはけっこうなことなのだが、逆に現場で困るのは、「大人」のADHDやアスペルガー障害が事後的に見出されてしまうことだろう。

 

猪股弘明（精神科医）

うつ病に対してカリフォルニアロケットという投薬方法がある。この分野で頑張っているのはストール先生のほかには、Pierre Blier という人。 Am J Psychiatry は眼を通すようにしているが（最近はちょっと…）この人の論文はよく見かける。

例えば

Combination of Antidepressant Medications From Treatment Initiation for Major Depressive Disorder: A Double-Blind Randomized Study. Pierre Blier et al, 2009

決定的なのはこの図でしょう。

面白いのは、 Fluoxetine 単剤よりも

１．他の３つの併用療法の方がすべて効果が上回っている

２．併用療法間には効果に大きな違いはない

というところでしょうか。狭義のカリフォルニアロケットは Venlafaxine (SNRI 日本未承認) + Mirtazapine ですが、フルオキセチンやブプロピオンでも代用可能というようにも読み取れます（どちらも日本では使えませんが）。

私はたまに SSRI + 少量の三環系・四環系 という処方をすることがありますが、（今まで意識していませんでしたが）発想にはこういった記事の影響があったかなと思います。

猪股弘明（精神科医）