Just another PHAZOR Blog
ECTに関する超絶マニアックな症例報告を某国研究者向けSNSに置いておいたら、100 回読まれたとか。
いわゆる一例モノなのだが、ガイドライン的な治療戦略がうまくいかなかった時、後ろ向き研究の類より一例モノの方が役に立ったりする。
個々の症例から出発して、一般的なところに抜けていく、というのが臨床の面白みの一つではないかと私なんかは思うのだが、世界に 100人くらいは同様の考え方をしてくれている人がいたようで嬉しい限り。
・・・などと言ってたら、いつの間にか 200 回読まれてた。
加速かかっている感じですね。
300回到達。
日本でどのように普及していったかは、『エゴサ -精神科・ECT 関係-』（ブログ「HorliX とか OpenOcean とか」）などもご参照ください。
東京都医学総合研究所客員研究員
前々からBPD（Borderline Personality Disorder 境界性人格障害）には、下位分類が必要では？と思っていたのだが
Research on Borderline Personality Disorder Subtypes
などを読むと、まだ一定の結論は得られていないようだ。
以前にも確か Twitter で「人格障害は病気なのか？ 普通の健常人との違いは何か？」という質問をもらったことがあるのだが、そのとき「高機能型BPD は一見すると健常人と見分けがつかない。診察を続けていってようやく気がつく」みたいに返したと思う。
高機能型というのは、従来の典型的な BPD 患者（= 派手にリスカするようなタイプ）を低機能型ととらえ、少なくとも社会的「機能」は損なわれていない BPD の一群を低機能型とあえて区分して呼びたいときに用いられる言い方だ。世間的に知られている人の中では、例えば、ダイアナ妃がそうだったのではないかと言われている。
BPD はしばしば「ボーダー」と呼称されている。もともとこの疾患は、一昔前の精神科領域での二大疾患「統合失調症」と「うつ病」の「境界（ボーダー）」に位置付けられるとされていたため、その名残で今でもそう呼ばれているのだ。ただし、現代では、境界領域にある疾患などではなく、「人格が特異な方向に偏った」疾患群である「人格障害」内に位置付けられ、女性に多く、偏った母子関係・生育環境を起源とする独立する疾患と考えられている。
なお、従来の BPD の診断基準は DSM-5 では以下のようになっている。
DSM-5の境界性パーソナリティ障害(BPD)の診断基準(簡略化されたもの)
(1)見捨てられる体験を避けようとする懸命の努力。
(2)理想化と過小評価との両極端を揺れ動く不安定な対人関係。
(3)同一性障害(自己像や自己感覚の不安定さ)。
(4)衝動性によって自己を傷つける可能性のある、浪費薬物常用といった行動。
(5)自殺の脅かし、自傷行為の繰り返し。
(6)著明な感情的な不安定さ。
(7)慢性的な空虚感、退屈。
(8)不適切で激しい怒り。
(9)一過性の妄想的念慮もしくは重症の解離症状。
（詳しくは、『林直樹先生に「パーソナリティ障害」を訊く』などをご参照ください）
内面に関するものと行動パターンと対人関係に関する項目が並んでいるため、わかりにくいのだが、高機能型では、このうち対人関係に関する症状（1, 2, 5 など）が特定の人に向けられており、社会的な場ではこういった症状が出ることはほぼないといわれている。それゆえ、社会的な適応も取れていて、一見すると健常者のように見える。
「高機能型BPD は一見すると健常人と見分けがつかない」と書いたのはそういった事情による。
また、このカテゴリーに入ると思われる人は、ある程度、自分のそういった部分に違和感を感じており、例えば、診療が上手く進行すると主治医・スタッフにそのことを伝えてくれる。どこかで書きたいと思うが、この自己に対する認識（＝自己洞察などという）があるとキレイに治ってしまうことが、多くはないにせよ、条件次第ではある。何回か経験したことがある。
・・・とちょっと固く書き過ぎたかもしれない。具体例がないかな？と思っていたら、（元）患者さんが、「これ、面白いよ」とあるブログの記事を紹介してくれた。
『年末にメンタル闇落ちする不倫女子の正体は「愛されて育った素直なマジメ女子」』
この記事でメンタル云々は触れられてはいるが、（当たり前だが）精神科特有の記載方法ではない。が、高機能型BPDのうち、依存傾向が強く、その対象が薬物や異性（特に年上上司）に向かってしまうタイプの特徴をある程度捉えているようには思える。
特に、「精神的な免疫力のないマジメで可愛い女子が上司への相談をきっかけに不倫にハマってしまう」という論理構成は、「なるほどな」と思わせるところがある。表現もユーモラスで「読ませる」記事ではある。私もさらりとではあるが、最後まで目を通すことができた。
だが、（一般向け記事なので当然なのだが）その手の女子がそもそも家族背景や生育環境に何かしら特異な部分があり、それが起源になっている場合などは触れられていない。
対処方法も、「精神の免疫力を上げる」。具体的には、
１ 他人の意見を即ダウンロードしない
２ 自分で選び意思決定する癖をつける
３ 複数の第三者機関＝友人を持つ
４ 人生の意思決定をするのは自分だ、という覚悟を持つ
といった方法が列挙されている。が、「そういったことは頭ではわかっていても、行動レベルでの変容ができない」といったかなりコジらせたケースではこういった方法は単純適用が難しいように思う。もともとの精神的な健康度が高く、経験から行動を修正できるようなタイプを想定しているのだと思われる。
だが、私たち精神科医が真に相手にしているのは、何度か（異性間の関係に起因する）トラブルを経験してもなかなか行動レベルでの変容ができないタイプなのだ。
・・・などとエラソーに書いていたら、その（元）患者さん「そんな風に勝手にカテゴライズしないで、私たちは簡単じゃないの」とややプンプンヽ( )｀ε´( )ノ
でもねえ、こちらは、遺伝性が強く出たと思われる統合失調症の患者さんを診察した直後にあなたのようなタイプを診なくてはいけないわけで、カテゴリーを意識していないと何やっているかわからなくなるんすよ。
それはそうと、最近では、チー太郎＠精神科医さんの Tweet に興味深いものがあった。
「自尊心が低い」と説明しているが、職業柄、パーソナリティ障害の方々を念頭に置いて書いていると思う。どなたかが、この図をさして「誰もが幸せになれない永久機関」と形容したが、言い得て妙。
あとは、スピリッツ（だったかな？）で連載されている漫画にけっこう面白い表現があったかな。見つけたら、取り上げてみたい。
（続いてます）
猪股弘明（精神保健指定医）
『advanced ECT techniques』をダウンロードできるようにしておきましたので、ご興味ある方はこちらからどうぞ。
で、青字部分をクリックするとダウンロード開始となります。
医科向け医薬品ですが、貼付剤が一つのトレンドになっているようです。
向精神薬だと、ロナセンの貼付剤が 9 月頃から使えるようになるようです。他サイトですが
という記事にあれこれ書いてますんで、よかったらご一読のほどを。
薬絡みでいうと、私、facebook の『薬剤師に必要な基本的臨床医学知識を研究・実行する会』というところで管理人をやっています。もともとは大八木（秀和）先生が「これから臨床現場に出る機会が増える薬剤師さん向けに臨床で役に立つであろう知識・体験などをディスカッションする」目的で始められたネット上での勉強会ですが、大八木先生の体調が思わしくなく、暫定的ですが、私が管理してます。参加は、原則、薬剤師・医師に限られますが、興味のある方はどうぞご参加ください。
著者ページ（https://www.amazon.co.jp/Hiroaki-Inomata/e/B088NP9FKP）、更新しました。
これまでにも HorliX の有償ユーザーさん向けのMLはあったのだが、どうしても話題は HorliX に片寄る。
もうちょっと一般的な医療とテック系の絡みに関してディスカッションする場が欲しいと思い、勢い作成。
とりあえずタイトルは
『メディカルエンジニアリング研究会』
とした。
一応承認制を取ってますが、よほど素性の不明な人以外、承認する予定です。
ぜひ、ご参加・ご利用ください。
猪股弘明（精神科医）
以前のエントリで悪性黒色腫（疑い）の写真（アイキャッチ画像参照）を掲げたが、そこでは深さ方向の情報を得るために計測系の話に触れた。が、流行りの「AI による自動診断」に話を持っていってももちろんいい。
悪性黒色腫はプライマリーケア的には
Ａsymmetry 非対称性
Ｂorder 輪郭がギザギザしている
Ｃolor 色むら
Ｄiameter 大きさ
Ｅvolving 変化がある
でチェックするらしい。A〜E すべてなんとも定量化しやすそうな量ではないだろうか。
ところで大阪医科大学の西澤先生が、AI が陥りがちなバイアスについてまとめた記事を（ facebook 上でだか）教えてくれた。
『AIのバイアスのほんとうの問題は人間が気づかないバイアスだ』
皮膚ガンを見つけるシステムのエピソードが興味深かった。
もっと真剣な例としては、最近発表された写真を見て皮膚がんを発見しようとするプロジェクトです。後になってわかったのは、皮膚科の医者はよく皮膚がんの写真の中に大きさを示すために定規を入れる習慣があるということです。逆に、このAIシステムに与えられる健康な皮膚の写真には定規は入っていませんでした。
システムにとっては定規は皮膚がんと健康な皮膚のサンプルの写真の間にある違いに過ぎませんが、それは皮膚の上に見られるしみよりも大きな違いとして認識されました。そこで、皮膚がんを検出するためにデザインされたシステムは、定規を検出するシステムとして出来上がってしまったのです。
要するに、皮膚ガン（MMもたぶん含んでいる）を検出するシステムを作ろうとして、結果的に定規を検出するシステムを作ってしまった、というオチです。確かに機械的に画像を学習させていくと、この条件だと、ニューラルネットは画像上の定規が示す特徴をガンのもっとも重要な指標とみなすでしょうね。
?『それは一枚の画像から始まった』機械学習・AI編 などもご参考に。
猪股弘明（皮膚科でも放射線科でもなく精神科医）
Orthanc という医療画像サーバーのメーリングリストに 「皮膚の .png 画像 ↓
がダイコム化できない！」という人がいたので、HorliX のプラグイン機能（Jpeg To DICOM plugin）を使ってダイコムファイルとして取り込んでみた。
ついでで HorliX で3D表示。
けっこうカッコよくないでしょうか？
これは擬似的に３次元化しているだけなので、医学的にはあまり意味はないんですが、とある計測装置で深さ情報を取得してこれができるとそれなりに意味があるかなと。
デルマ（皮膚科）のことはもうかなり忘れてますが。
個人的にはソフトよりも実計測の方が好きなんですよね。
猪股弘明（皮膚科でも病理医でもなく精神科医）
医療情報としては、ダイコムとして取り込んでお話はお終いになってしまうんでしょうが、医療はここから始まる。
この画像見たら、大抵の医師ならば
黒子（ほくろ）？ それとも悪性黒色腫？
と思うはずだ。
悪性黒色腫は、色素細胞が悪性化（癌化）したもので、だから「ほくろの癌」などとも言われる。初期の段階で発見・適切な治療を行えば比較的予後は良いが、うっかり放置して癌がある程度の段階まで進行してしまうと５年生存率は 50 %をきるかなりタチの悪い癌なのだ。
一般的に癌の治療は、進行度によって異なる。初期の段階ならば部分的な切除ですむところが、進行して、例えばリンパ節に転移しているような場合には、当然、原発巣から遠く離れた部位までの手術を考えなければいけなくなる。「癌は早期発見が重要」と言われるゆえんだ。
ちなみに悪性黒色腫の場合の病期分類は以下のようになっている。
病期（ステージ）が IA, IB ならば部分切除ですむ（し、予後も良い）が、ステージ IV まで進行していた場合、手術に加え放射線治療や化学療法も組み合わせないといけない（し、奏功するとも限らない）。
また、病期を決めるにあたって腫瘍の厚さが重要な指標になっているのがわかるかと思う。「とある計測装置で深さ情報を取得してこれができるとそれなりに意味がある」と書いたのはこういった理由による。