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うつ病に対してカリフォルニアロケットという投薬方法がある。この分野で頑張っているのはストール先生のほかには、Pierre Blier という人。 Am J Psychiatry は眼を通すようにしているが（最近はちょっと…）この人の論文はよく見かける。
決定的なのはこの図でしょう。
面白いのは、 Fluoxetine 単剤よりも
１．他の３つの併用療法の方がすべて効果が上回っている
２．併用療法間には効果に大きな違いはない
というところでしょうか。狭義のカリフォルニアロケットは Venlafaxine (SNRI 日本未承認) + Mirtazapine ですが、フルオキセチンやブプロピオンでも代用可能というようにも読み取れます（どちらも日本では使えませんが）。
私はたまに SSRI + 少量の三環系・四環系 という処方をすることがありますが、（今まで意識していませんでしたが）発想にはこういった記事の影響があったかなと思います。
猪股弘明（精神科医）
某SNS で EBM に関してのトピックがあった。この話題に関しては日頃から思うところがあったので、コメントをつけたのだが、けっこう評判がよかったようなのでここに再掲（若干、修整あり）してみよう。
以下は「 EBM なんて単純ですよ」という発言に対しての私のコメント。
『EBM が「単純」？ ところが精神科領域だとそうでもないんです。
Ａ「２種以上の精神科薬を処方されている患者集団」
Ｂ「単剤で治療されている患者集団」
ＡとＢの治療効果と副作用を比較したら、治療効果はＢの方が高く副作用はＡの方が大きかったというエビデンスが出て、そこから「単剤化治療」が錦の御旗のように掲げられるようになったわけです。
似たようなタイプの薬を大量に重ねる多剤併用大量療法が抑制されたという意味でこのネガキャンは意義があったと思うのですが、これであおりをくったのが「この患者さんは不安焦燥が強いようだから、この薬を加剤」というように丁寧に診察して投薬をしていた医師です。
近年になって（特に）うつ病患者さんを対象に
Ｃ「ＳＳＲＩ or ＳＮＲＩ ＋ 別のタイプの抗うつ薬で治療されている患者集団」・・・(※1)
を対象に設定し、ＢとＣを比較するスタディがおこなわれるようになりましたが、結果は驚くべきものでした。（少なくとも）治療効果はＣの方が高かったのです。（副作用に関しては今まさに調べられている最中）
私が「均質性の仮定」とか「隠れたパラメータ」うんぬんといったのはこれを踏まえてのことです。
初期のスタディでは、（包含関係でいえばＣ⊂Ａですから）私の言い方では「均質性の仮定」が崩れている（ or 過剰な一般化のバイアスがかかっている）ので信用ならないともいえるし、薬の種類と数という「隠れたパラメータ」を無視している点で臨床的なエビデンスとしては不十分なデザインであったといえるでしょう。
これで丁寧な投薬をしていた医師は救われたわけですが、逆に困った立場に立たされたのは製薬会社です。今までは「うちの＊＊は単剤で十分に効果があるんです」でよかったのが、今度は「で、＊＊とどの薬剤の組み合わせが一番効果があるの？」と突っ込まれる立場になってしまったわけです。
もちろん「単剤化」自体がビッグファーマの影響だったんじゃないの？という批判もなされています。
どうです。そんなに「単純」ではないでしょう？
(※1) SNRI + NaSSA （サインバルタ＋リフレックス）は「カリフォルニアロケット」としてそれなりに普及してきたが、これ以外の組み合わせでもほとんどの場合、併用療法は単剤治療を上回るという報告が多い。』
なんで、いちいちこんなことを書いたかというと、ここらへんの状況がマスコミに変な伝わってしまい、いまだに「単剤化」神話を「単純」に信じているような記事が目につくからだ。
例えば、某新聞の『精神医療ルネッサンス』。
> 統合失調症の誤診やうつ病の過剰診断、尋常ではない多剤大量投薬、
>セカンドオピニオンを求めると怒り出す医師、患者の突然死や自殺の
>多発……。様々な問題が噴出する精神医療に、社会の厳しい目が向け
>られている。このコラムでは、紙面で取り上げ切れなかった話題により
>深く切り込み、精神医療の改善の道を探る。
担当の佐藤記者には何の恨みもないのだが（一回、取材を受けたが、実に熱心で人あたりの良いベテラン記者さんです。ただ、精神科医療に関する知識は？？？）、中途半端な勉強ぶりがかえってロジックの弱点になっちゃているような感じがする。この考え方だと「古典的なタイプの抗うつ薬単剤（トリプタノール、アナフラニール）」はよくて「睡眠剤＋カリフォルニアロケット＋抗不安薬」が多剤併用療法で批判の対象になってしまいますね。
猪股弘明（精神科医）
パブーでマニュアル類を何冊か公開していることもあって（あれは本当にいいサービスだと思う）、創業者の家入氏の活動はそれとなく注目していた。ただ、ネット上で波紋を広げている studygift の件はかなり黒でしょう。
ネット上で見かけた意見の中では↓が私のような世代にはわかりやすかった。
つか、これ「赤い羽共同募金」類似の募金詐欺といっしょなんだよ。
昔はけっこうあったんだけど、今の若い人は知らないのかな？主催者は退学になっていたことを知らないって言い張ってるけど、かなり
無理があるｗ
「○×牧場共同経営」とかとも似てるかな。たいてい事業なんてしないで
ドロンで、集団訴訟とかに発展するとがよくある。まあ、今回の場合は、さっさっと返金したってことでサポーターからの
集団訴訟には発展しないだろうけどさ。そういう組織防衛はうまいな。
なるほど。
今でも、たまに再入学・再受験関係で相談メールがぽつりぽつりときたりするので、この場で書いておくと、私自身も2回目の大学（医学部）入学のときには、金策に苦労した。でも国公立なら、「学生支援機構のきぼう21」（以前の２種奨学金）＋「学生寮」＋「長期休暇の集中的アルバイト」でなんとかなる。
猪股弘明（精神科医）
某所でm-ECT講習会が開催されたのでインストラクターとして参加してきた。
ECT自体一般の人からは色眼鏡でみられる治療法だけど、関与する人（麻酔科医、オペ室看護師、ECTを専門とする精神科医）からは（誤解をおそれずにいうと）「m-ECTの使い方が下手だから」批判されることが多い。
私自身、適当な代換治療法があればm-ECTは使わない方がいいと思っているが、使わざるを得ない以上は可能な限り安全な手法で施行すべきだと思っている。
こういう企画はどんどんやった方がいいと思う。
そろそろ ECT に関する Long Brief Pulse Method も普及してきたようで提案者とはなによりだ。
これは、その後、猪股（元物理屋）・針間（精神病理）・糸川（分子生物学）という関係者からは「ありえない」と言われる著者の組み合わせで査読付きの英文誌に発表された。
もともとは豊島病院で不完全なかたちでおこなわれていて、僕らがもう少し洗練させて提案。今では広島の竹林先生なんかもやっている（私が把握していない所でもおこなわれていると思う）。麻酔科の雑誌にも arXiv に書いたやつが引用されたりしてこれも嬉しい。
ところで臨床的にかなり有効と思われるこの方法であるが、これからすぐに広く普及するかといえばたぶんそうはならないと思う。ガイドラインの問題があるからだ。日本では国立武蔵病院のガイドラインが標準的でほとんどの施設がこれに右習いしている。そこでは
「サイマトロンで電気量 100% で不発時→サイン波の利用」
と明記されている。だから、たいていの精神科医は設定を変更することは発想として持っていないはずだ。
なら、あなたたちのやっているアルゴリズムは、標準アルゴリズムから逸脱しているのかといわれそうだが、これは半分あたっていて半分は間違っている。確かに日本の国立武蔵が（何の根拠もエビデンスも示さずに決めた）アルゴリズムからは逸脱しているが、その大元となった APA（米国精神医学会）のアルゴリズムには「パルス幅は 0.5msec 固定」などとは一言も書かれていないからだ。
短パルス刺激を用いるに際してまだ解決されていない問題は、適切なパルス幅に関することである。
（APAタスクフォースレポート：p91）
とこれがまだ未解決の問題であることをはっきりと言い切っている。そこでは超短パルス波の使用に関しての言及もある。基礎的な研究に目を転じると、軸索の変性、薬剤の暴露、刺激部位などなどによってニューロンの発火最適パルス幅が（主に長い側に）変化することがそれこそ山のように報告されている。
日本で「0.5ms固定」になってしまったのは、たぶん、本邦にサイマトロンを導入した世代が、普及することを優先して細かい技法上の選択肢を無視・単純化して伝えたせいであろう。
なお、われわれも長パルス波をのべつまくなしに使っているわけではなく、「通常の設定(0.5ms)でけいれん波が誘発されないとき」に限定して使っている。長いパルス幅を使うと高電圧に持続的に暴露される時間は増えるわけだから、副作用のリスクが増大する可能性がある。が、この副作用の評価はまだまだ不十分なので全例に使うわけにはいかないのだ。また、導入に際しては病院幹部の許可を取っているし、日本精神神経学会でも関係者でこの方法に関して検討をすませている。もちろん、単独で治療の責任の負えない初期研修医と後期研修医にはこの方法は教えていない。