ECT とガイドライン

そろそろ ECT に関する Long Brief Pulse Method も普及してきたようで提案者とはなによりだ。

これは、その後、猪股(元物理屋)・針間(精神病理)・糸川(分子生物学)という関係者からは「ありえない」と言われる著者の組み合わせで査読付きの英文誌に発表された。

Inomata H, Harima H, Itokawa M. A case of schizophrenia successfully treated by m-ECT using ‘long’ brief pulse. International Journal of Case Reports and Images 2012;3(7):30–34.

もともとは豊島病院で不完全なかたちでおこなわれていて、僕らがもう少し洗練させて提案。今では広島の竹林先生なんかもやっている(私が把握していない所でもおこなわれていると思う)。麻酔科の雑誌にも arXiv に書いたやつが引用されたりしてこれも嬉しい。
ところで臨床的にかなり有効と思われるこの方法であるが、これからすぐに広く普及するかといえばたぶんそうはならないと思う。ガイドラインの問題があるからだ。日本では国立武蔵病院のガイドラインが標準的でほとんどの施設がこれに右習いしている。そこでは

「サイマトロンで電気量 100% で不発時→サイン波の利用」

と明記されている。だから、たいていの精神科医は設定を変更することは発想として持っていないはずだ。
なら、あなたたちのやっているアルゴリズムは、標準アルゴリズムから逸脱しているのかといわれそうだが、これは半分あたっていて半分は間違っている。確かに日本の国立武蔵が(何の根拠もエビデンスも示さずに決めた)アルゴリズムからは逸脱しているが、その大元となった APA(米国精神医学会)のアルゴリズムには「パルス幅は 0.5msec 固定」などとは一言も書かれていないからだ。

  
短パルス刺激を用いるに際してまだ解決されていない問題は、適切なパルス幅に関することである。

APAタスクフォースレポート:p91

とこれがまだ未解決の問題であることをはっきりと言い切っている。そこでは超短パルス波の使用に関しての言及もある。基礎的な研究に目を転じると、軸索の変性、薬剤の暴露、刺激部位などなどによってニューロンの発火最適パルス幅が(主に長い側に)変化することがそれこそ山のように報告されている。
日本で「0.5ms固定」になってしまったのは、たぶん、本邦にサイマトロンを導入した世代が、普及することを優先して細かい技法上の選択肢を無視・単純化して伝えたせいであろう。
なお、われわれも長パルス波をのべつまくなしに使っているわけではなく、「通常の設定(0.5ms)でけいれん波が誘発されないとき」に限定して使っている。長いパルス幅を使うと高電圧に持続的に暴露される時間は増えるわけだから、副作用のリスクが増大する可能性がある。が、この副作用の評価はまだまだ不十分なので全例に使うわけにはいかないのだ。また、導入に際しては病院幹部の許可を取っているし、日本精神神経学会でも関係者でこの方法に関して検討をすませている。もちろん、単独で治療の責任の負えない初期研修医と後期研修医にはこの方法は教えていない。

猪股弘明

 

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