カテゴリー: 疾患

大海薬子

糖尿病シリーズ第三弾。ようやくひとまとまりでしょうか。
ようやく最近の薬と結びつきます。
これが書きたかった。

一般的に言って、糖尿病の治療は、運動療法・食事療法・薬物療法の三つである。薬物療法にのみ目がいきがちであるが、「2 型」糖尿病が生活習慣と関係していることから考えて運動療法や食事療法の重要さも認識しておきたい。

しかし、薬剤師として知識をブラッシュアップさせておく必要があるのは、やはり薬物療法だ。特に、最近になって糖尿病治療薬は様変わりしている。従来にない機序に基づく薬が市場に投入されるようになった。これはなんとしてもついていかなくてはならない（信じられないかもしれないは、数年前までは、インスリン製剤の他には、メインを張る糖尿病治療薬は SU 剤やビグアナイド製剤くらいしかなかったのだ）。

機序に意識して、糖尿病治療薬をまとめる。

インスリン‥‥糖尿病ではインスリンが産生されないか不足しているので、インスリンそのものを生体外から補充する。考え方は、わかりやすい。

スルホニルウレア‥‥ SU 剤と表記されることが多い。2 型糖尿病では、膵臓でのインスリン産生能が残されているので、β 細胞を刺激してインスリン分泌を促す。グリメピリドなど。

ビグアナイド‥‥肝臓に作用して糖新生を抑制する。インスリン分泌云々には関係しないので 1 型糖尿病にも使える。食欲抑制効果もあるので肥満を持つ患者に良い適応になる。乳酸アシドーシスに注意が必要。メトホルミン、ブホルミンなど。

ここまでは、古くからある薬だ。インスリンそのものを外部から補充する、残されていたインスリンをこそぎ出す、インスリンとは関係なく肝臓での糖の産生を抑える、とその機序もわかりやすい。この他にもチアゾリジンや α グルコシターゼ阻害薬、グリニドがあるが、ここではその説明は割愛。

時代がくだると糖尿病関係の創薬は目のつけどころがより戦略的になる。

一般的に、糖を経口投与すると経静脈投与時よりも大きなインスリン作用が現れる。この経験的事実から、消化管に由来する何らかのインスリン分泌促進因子の存在が仮定されていた。このような作用を持つ化学物質のうち、特に消化管ホルモンをインクレチンと呼んでいた。インクレチンが 2 型糖尿病治療薬に転用できることは容易に想像できる。

GLP-1 受容体作動薬‥‥GLP-1 は 1980 年にアメリカ毒トカゲの唾液から同定されたインクレチンの一つである。インスリン分泌促進作用の他、胃内容物排出遅延作用もある。リラグルチド（商品名ビクトーザ）、デュラグラチド（商品名トルリシティアテオス）など。GLP-1 はペプチドのため当然経口投与はできない（インスリンと同様に皮下注）。GLP-1 にヒト抗体を結合し腎での排泄を遅延させたものがデュラグラチドである。

DPP-4 阻害薬‥‥生体内では GLP-1 は DPP-4 という酵素により急速に（半減期 1 ～ 2 分）分解される。DPP-4 の活性を阻害すれば、GLP-1 の分解が抑制され、結果としてインスリンの分泌が促進される。シタグリプチン（ジャヌビア®）など。

上記二つはインクレチン関連薬ともいわれる。ところで糖尿病患者では尿糖がみられることは前にも触れた。このとき、血液中の糖は、単純に濾し出されるわけではなく、いったん濾し出された後、SGLT2 というトランスポーターで能動的に血液に戻されている。SGLT2 を阻害すれば、血液中の余剰な糖は尿中に排泄されるため、結果として高血糖改善につながる。

SGLT2 阻害薬‥‥機序は上述の通り。腎臓に作用する点はユニーク。本邦では 2014 年に発売された新薬。インスリン云々は機序に関係しないため、 1 型糖尿病にも使える可能性がある。が、評価はまだまだこれからというところだろう。

GLP-1 受容体作動薬であるエキセナチド（バイエッタ®）が日本で発売されたのが、2010 年。糖尿病治療薬を取り巻く情況は、ここ十年で大きく様変わりしたものだ。

薬子

糖尿病シリーズ第二弾。

「甘いものを食べすぎると糖尿病になりやすい」

は本当でしょうか？

厳密にいうと違うと思いますが、あたっている節もあるように思います。

まず、糖尿病の病態をもう少しほりさげてみよう。糖尿病の本質が「持続的に高血糖の状態にあること」であり、血糖を下げるホルモンはインスリン「のみ」であることから、「何らかの理由によりインスリンの効果が出なくなった状態」が糖尿病の病態の中心と考えられる。インスリンの効果が出ない機序には、①インスリン自体の産生が乏しくなる、②インスリンは産生されているものの各種臓器がインスリンに反応しなくなる、ことが考えられる。実際には、インスリン産生→反応悪い→無理やりインスリン産生（インスリンは膵臓 β 細胞でつくられる ）→膵臓 β 細胞が疲弊→インスリン産生量減少、という両者絡んだ悪循環が進行していくようだ。なお、免疫系の異常で突如として膵臓 β 細胞そのものが破壊され、インスリン産生ができなくなった病態もあり、これは「1 型」糖尿病という。1 型糖病病は、食事などの生活習慣とは一切関係なく発症するため、甘いものを食べすぎたからといって罹りやすくなるものではない。

問題なのは上記の悪循環で進行する「2 型」糖尿病のことでしょう。「肥満」や「運動不足」が危険因子とされている。甘いものを食べて『運動もしなければ』なりやすくなるといえるでしょう。

薬子

今日は、コモンディジーズ中のコモンディジーズ、糖尿病に関してまとめます。

というのは、糖尿病はここ数年で治療薬・治療戦略が大きく変化したから。

現場復帰したときは、知識をブラッシュアップするのが大変でした。

苦労しましたが、それでもついていくことができたのは、糖尿病の病態に関する基本的な知識があったからだと思います。基本て大事ですね。

だから、一般の人でも知識が定着しやすいように基本的なところから書いていこうと思います。

そもそも糖尿病とはなんでしょうか？

糖尿病は、世間的にもかなり誤解を受けている疾患ではないでしょうか。いわく「甘いものを食べすぎているとなりやすい」とか「おしっこが甘くなる」とか。。。断片的なイメージが先行しているように思う。私も医療職につくまでは、似たり寄ったりでしたが。

まず、糖尿病の本質ですが「血液中の糖の濃度（＝血糖値）が持続して一定値を超えている状態」と捉えるといいと思います。

ここでまずでてくる疑問が「糖は、運動するためのエネルギー源と習った。人間に必要なものである。血糖値が高いとなぜまずいのか？」というものです。

なるほど。確かに、例えば、通常の人でも食後数時間は高血糖の状態になることはあります。ですが、通常の食生活をしている人が重篤な疾患になるかというとそういうことはありません。なぜなら、通常は、インスリンというホルモンが分泌されて、全身の臓器で血液中の糖が取り込まれて血糖値は正常値に戻るからです。

問題なのは、持続的に高血糖が続くことです。糖分子に含まれるアルデヒド基やケトン基は、基本的に反応性が高く、無秩序にたんぱく質や脂質と反応します。これから始まる一連の化学反応（糖化反応）が、生体にとって非常によくないのですね。

具体的には、血管や神経にダメージをあたえ、糖尿病性腎症・糖尿病性神経障害・糖尿病性網膜症といった合併症をひきおこします。「糖病病を放置していたら、透析を受ける羽目におちいったり、失明してしまった」という話を聞くこともあるかと思いますが、それはこれら合併症によるものです。

また、このように数年～数十年にわたって慢性的に進行する病態の他に、何かの拍子に急激に血糖値が上昇する糖尿病性高血糖という状態もあります。こちらの場合は、意識障害をともなうものもあり、迅速な処置が必要です。
慢性的な症状も急性的な症状どちらもありますが、生体の許容量を超えた高血糖はいずれにしてもよくないわけです。

なお、血液中の糖が一定値（具体的には 180 mg/dl 程度）を超えると糖が尿中に漏れ出すため、「糖尿病では尿が甘くなる」というのは、ある程度、あたっています。ですが、単純に腎臓の病気で尿中に糖がじゃばじゃば漏れ出している病態も考えられるため、尿糖が糖尿病の本質かというとちょっと違うようです。

大海薬子

大海薬子

先生、中学理科の話、評判いいです。

できたら、「受験」にまつわるエピソードで１本書けないでしょうか？

季節も季節（初出は１月。受験シーズン直前）ですし

nomad

ああ、じゃああの話にしようかな

寒くなってきましたね。

この時期の風物詩の一つといえば、「受験」があります。

ネット上にも、受験にまつわるいろんな情報が集まっています。けっこう驚いたのは、「受験日の前日夜と当日朝には何を食べたらいいか？」というまとめサイトがあったこと。便利というかお節介というか。。。

『将棋めし』が話題になったことからわかるように、頭をフル回転で働かせているときの栄養補給は大事です。

色んな意見があると思いますが

① 脳の神経細胞がもっとも利用しやすいエネルギー源であるグルコースを速やかに補給する

ということに加え

② 気分転換作用を期待する

という意味で集中しているときの食事は確かに重要だと思います。① に関して軽くまとめておくと、

・脳の主要なエネルギー源は、グルコース（従来は、グルコース「のみ」といわれてきましたが、現在はケトン体というものもエネルギー源として利用できることがわかってます。けれどももっともお手軽に利用できるのはグルコース。医療現場で、経口摂取不能な低血糖患者にまずおこなう処置はグルコースの静脈注射です）。

・グルコースの消費量を臓器別にみると、脳で 2 割程度が消費されている（脳は非常に「ばか食い」です）。

・ご飯や麺などの炭水化物が体内で分解されてグルコースになる。一部のスポーツ選手は大会前日・当日にパスタやバナナなどを多めに摂取する（腸内から吸収することに加え、グリコーゲンという形で体内に備蓄しておくことができるため）。

といったところでしょうか。

一昔前の漫画だと特別な日の前に「ビフテキ喰いいくぞ！」という表現があったりしますが、戦後の食糧難の時代ならいざしらず、現在は、恒常的にアミノ酸が足りてないということは考えにくく、栄養面からみるとあまり意味がなさそうです。特別な食事で発奮させるという効果はあるかもしれませんが。過度のプレッシャーは、心理的な意味で良くなく、当日前日の食事などは常日頃から食べ慣れているものでいいんではないでしょうか。気になるようなら炭水化物多めで。

ただし、受験当日は、どんなに神経図太い人でも少なからず緊張状態におかれます。緊張状態におかれると、変にお腹がすいたり、逆に、食事が喉を通らなかったりと一時的な「摂食障害」が出る場合もあります。こればかりは当日になるまでわかりません。念のため、飲み物や手軽に食べられるお菓子類は持っていった方がいいかもしれません。ちなみに私は、某国家試験当日は、日頃から愛飲しているペットボトルの紅茶飲料を気持ち多めに持っていって助かりました。変に喉が渇くわ、えづくわで食事どころではなく、糖分入りの飲料水は、重宝しました。

ところで、こういった短期的な栄養補給ということの他に思い出すことがある。某国家試験の二か月ほど前だったろうか、受験の重苦しさを実感し始めたとき、突然、掌の皮がぼろぼろと剥げはじめた（落屑、という）。片方の掌だけであれば、接触性皮膚炎だとかが考えられるが、そうではない。両の掌のみに対称的に小さい白いぶつぶつ（水泡）ができて、やがてぼろぼろと剥がれ落ちていくのだ。痛みや痒みはまったくなし。なんだこれは？と調べてみると、『掌蹠膿疱症（しょうせきのうほうしょう）』というのがこれに近い。で、この病気の原因をさらに調べると、ビオチンという物質が不足してなるらしい。ビオチンは、かつて「ビタミン H」と言われていた補酵素の一種でヒトでは腸内細菌叢でつくられるらしい。どうやら、私の体内では、過度のストレス→腸内細菌叢破壊→ ビオチン産生量減少→掌蹠膿疱症、ということがおこっていたらしい。文字通り、「ストレスが身体に来て」しまったのだ。

そのときは、「今から緊張してもしょうがないし」と自分に言い聞かせ、気持ち野菜や乳製品を多めにとることでなんとか乗り切った覚えがある。ある程度の年齢になってしまえば、過度のストレスをかわす知恵を持っている。しかし、これが小学生や中学生くらいの年齢だったらどうだろう？　過剰なストレスを感じながらもその回避方法を知らない、というのはなんとも不健康な状態ではないだろうか。この業界に入ると、受験を背景にした下痢や血便に悩まされる子供が数多くいることを知ることになる。時には精神的な病に発展することもある。過剰ともいえるストレスに子どもを曝すのは、今の時代、ある程度仕方のないことなのかもしれない。けれど、子どもが自身で処理しきれない情況になったとき、手助けするのは周囲の大人の責任だ。そのようなとき、危険信号は、「食」がらみで出ることが多い。このことを心の片隅のどこかに留めておきたいと思う。