サイマトロンの設定と RCT 神話

ここ数年精神科臨床で主に取り組んできたことは ECT (ElectroConvulsive Therapy 電気けいれん療法) に関することだが、簡単に言えば施行条件を変えることで効果に違いが出てくるのでそれに留意して施行しましょうということになる。
もっとも簡単に変えられる条件は

(A)電極の置き位置
(B)パルス波形

だ。もともとこれらはアメリカの Randomized Contorl Trial (RCT 日本では二重盲検試験などと訳される) の結果に基づくもので、最初にこういうことをやった人は偉いと思う(特に(A)を最初に発見した Bailine さんの発想は凄いですね。 彼の治療を受けられた NY の人たちは幸運だと思う)。
ところがこの貴重な RCT の結果の受けとめ方が、日本とアメリカでは異なってきている。日本ではどちらかいうと「これこれというエビデンスがあるから、この患者さんにはこういう条件で施行しよう」と患者さん個々を指向した最適化の方向に向かっているの対し、アメリカでは個体差なぞ目もくれず「かくかくのエビデンスがあるから、すべての患者さんにこれ!」といったかなり思い切った一般化の方向に向かっている。さすが正義とガイドラインの国。
私なんぞは前者寄りもいいところで、一時期は患者さんごとにすべてサイマトロン(という ECT で使う電気刺激装置)の条件を変えて施行していた(標準的な手法ではけいれんすらおきない患者さんが多かったせいもある)。
具体的にいこう。例えば、最近は(B)の中でもパルス幅の設定に注目が集まっているが、従来の1.0msに比べ0.25msのパルス幅が治療効果の上でも副作用の面でも有利であるというのが RCT の結果である。アメリカでは「だからすべての患者に0.25や0.3msのパルス幅で施行しよう」という流れになっている。
とんでもない話だ。
現場にでてみればわかるが、0.25msではけいれんすらおきない患者さんはかなりいる。デフォルトの0.5msでけれいんがおきなかった場合、むしろ1.0や1.5msでしかかからない患者さんの方が多い。
これはガラパリの自然放射能のときにもいったことだが、バイアスの評価をしっかりしないと間違った解釈をしてしまう。ultrabrief pulse(パルス幅 0.1-0.5msのパルスを彼らはこう呼んでいる)を提唱している連中の頭の中は、きっと最適パルス幅は分散 0 でデルタ関数のようにultrabrief の領域に屹立していると思い込んでるのだろう。こんな風に

が、これはありえそうもない話だ。最頻値はこの領域にあるにしてもたいていのデータというものはこの値を中心にある程度の分散で分布してるものだ。基礎的な研究はかなりはっきりこういったことを示している。

統計的な処理をすれば、はずれ値というものは埋没するが、実際の臨床現場で治療に難渋するのはこういったはずれ値を持つ難治の患者さんだ。だから、こういった患者さんに対しては、ガイドライン的な治療をそのまま適用したのでは効果が出ないことが多い。治療が難しい患者さんには病態を理解しそれに適した対応を考えるというのが自然だし、治療効果も高いであろう。そういった意味では、日本の医師たちは頑張っているように思う。
少なくとも「RCT の結果があるから治療法はこれのみが正しい」といったおかしな RCT神話は捨てた方がいいのではないかと思う。とりわけ患者さんの個人差が大きい(と思われる)精神科領域では。

猪股弘明(精神科医)

 

地方大学医学部の縁故入学について

和田秀樹氏(精神科医)のブログに地方大学医学部の縁故入学に関する記事があってどきりとした。

 

医学部の地域枠推薦が怪しいと思っている。医師不足対策の地域枠も所詮推薦入試のことだ。子どもの通う新潟大学は学校推薦+センター+面接で決まるが、地域枠推薦で入るのは、結局医者の子供達でかつ、特定の地元二流私立高から必ず金持ちの子供が数名入ってくる。子どもの話だと、堂々と親が高校に圧力をかけて推薦を通してもらったとか、医学部の面接官が親の友達とか、ひどいことに、センター7割くらいでもOKだったという話があるようだ。

この記事にでてくる新潟大学って私の地元の大学なんだよね。
国立医大の人気が上昇するにつれ、比較的都心からアクセスしやすいということがあって、都内中高一貫進学校生徒の「草刈り場」になっているという状況はあったらしい。で、彼らは、卒業してしまうと都心部に戻ってしまうから、出身大学周辺(新潟・山形・富山など)で働くことはない。

だから、話としてはもっともらしく聞こえるけど、本当にそんなことってあんのかなあ???

 

 

猪股弘明(精神科・医師)

 

自治体職員のメンタルヘルス相談業務のピットフォール

自治体病院で外来を持っていたとき、その自治体職員のメンタルチェックを頼まれることがけっこうあった。そのとき知ったのだが、職員の職種や所属先で労務管理の監督省庁が異なる。
簡単に言えば
・一般職員→人事委員会
・病院・介護施設などの職員→労働基準監督署
である。
自治体職員の監督省庁は職種に関わらず人事委員会だという誤解がかなり広まっているようで話がかみあわないことがしばしばあった。要するにこれは「人命などに関わる専門性の高い職場では自治体ではなく国が労務の監督をする」という思想が背景にあるようで(現業などというらしい)、自治体のお手盛り行政を防ぐという意味でかなり重要な区分けなのではないかと思う。(実際にはこれがうまく機能しておらず、長時間労働によるインシデントが続出なわけだが)
したがって自治体側の復職プランと相談にきた患者さん(看護師さん、介護職員、初期研修医(笑…えない))の意図がコンフリクトする場合には「労働基準監督者にいって相談してください」というのが正しい助言指導ということになる。
周囲を見ていると、間違って理解している人、多いですね。

(追記)もうちょっと説明すると困るのは自治体が厚生労働省の指導と異なる復職プランを設定している場合。ほとんどの自治体は厚生労働省の指針にしたがってその地域のモデルたるべく立派な復職支援体制をしいているのだが、なかにはとんでもない(ブラック企業なみ)の自治体もある。

 

インターフェロンの林原って

会社更生法を申請してたんですね。あんまり話題にもならなかったような…。
中野不二男氏の力作『インターフェロン 第5の奇跡 -長野・岸田両博士と林原生物化学研究所-』も現在では絶版になっているようだ。
倒産の経緯に関しては、ここがそこそこ詳しかった。

 

医療画像処理

某企業より依頼があったので、CTやMRIなどの医療画像から特定の臓器だけ抽出するソフトを試しにつくってみた。

ささっとつくったにしてはなかなか。
ポイントは「閾値処理だけでは狙った臓器だけを絶対に抜けない」ということに気がつくかどうか。

ただ、任意の臓器で精度よく抜いていくのはかなり面倒だと思う。

(追記)この手の技術は CAD (Computer-Aided Diagnosis) というらしい。日本医用画像工学会の CAD コンテストというのがこれに近いことをやっていた。良くも悪くもこの分野の現状がわかる。

(追記)この機能、 Horos や OsiriX のプラグインを使って実現できないだろうか?