ブラジル・ガラパリと研究デザイン

ビタミン飲料業界におけるレモン並みに「自然高放射線地域」として引き合いに出されるブラジル・ガラパリ地方であるが、その健康への影響を調べた資料がネット上で手に入る。

http://www.rist.or.jp/atomica/data/dat_detail.php?Title_No=09-02-07-03

話は一見するとわかりやすい。

A「ガラパリの住民202人とその対照地域の住民147人についての調査結果によると、(抹消血リンパ球の)染色体異常(欠失、2動原体、リング)の頻度はガラパリと対照地域とでは有意に異なっており、検査細胞数中の染色体異常の割合(%)は対照地域の0.98%に対して1.30%とガラパリの方が高くなっている」

B「しかしながら、エスピリト・サント州の夫婦8000組とその妊娠終結(生・死・流産)44,000回について、産児の性比、先天性異常、流産、死産、乳児死亡、生殖能(受胎率、出産率)を調べた結果によると、対照群と比較して、「良い」影響も「悪い」影響も認められなかった」

ということで、C「染色体異常は生じるが、妊娠出産に関しては問題なし」と解釈できそうだが、たぶんそういう結論にはならない。

なぜなら、A と B では母集団が違うから。(なお、ガラパリはエスピリト・サント州にある)

C をいうためには染色体異常を調べたガラパリの集団の夫婦と妊娠終結を調べなくてはならないはずだが、どういうわけかこの研究デザインでは妊娠出産に関しては母集団を広げてしまっている。私の感覚ではこれはおかしい。例えとしては不完全だが「××川周辺では確かに水俣病類似の症状を示す患者が有意に多いが、××川のある○○県全体と他の地域では差はない。だから、××川周辺は安全だ」っていってるようなもんでしょ。特定の「濃い」地域を全体に還元しちゃえば、そりゃ薄まるよね。あと、便宜的に「妊娠出産」と書いたが、実は妊娠に関しては、このデータは何もいってない。妊娠終結44,000回がデータだから、妊娠のしやすさなんてことはこのデータからはわからない。

つっこみどころ満載のこの研究デザインであるが、C が仮にいえたにしても D「だからガラパリ程度に放射線量が上がっても健康(少なくとも出産に関しては)には被害はない」とはいえないはずだ。

この手の研究は統計的な均質性、つまり比較対象には質的な差はないという前提から出発しているが、実際のデータはバイアスがつきものでこれを評価する必要がある。すぐに思いつくのは「ガラパリでは長年に渡る放射線被曝の影響を低減するために既に選択圧がかかっており、放射線耐性を持った個体(例えばDNA修復を助ける特定の酵素の活性が高い個体)が有意に多い」というもの。

このバイアスの影響を打ち消すためには「他地域に住む人をガラパリに連れていき、その集団とネイティブのガラパリの人たちと比較する」ことが一案だが、しかしこれは福島で今おこっていることに限りなく近い。

一部の識者から「避難指示の範囲を拡大しないのは人体実験をしているようなもの」という指摘があるが、それは以上のような理由からだろう。

 

発作全般化仮説

では、臨床的には頻用されているECTではあるが、なぜ効くのか?となると突然話がおかしくなってくる。
今のところ、なぜ効くのか明確な理由はわかっていないからだ。
ただ、ある程度の作用メカニズムは提案されていて、その最有力候補は発作全般化仮説という。

 

電気的ショック
→発作焦点の生成
→発作波の成長
→発作波の伝播
→発作波収束
→生物学的プロセス(BDNFやセロトニンの分泌↑)?
→鎮静・抗うつ作用の発現

 

特に、発作波が脳全体に伝播することが効果発現に必須と考えられている。これはよくわかる考え方で、臨床的にもけいれんがしっかり30から60秒ほどかかるとその後の経過も良い場合が多い。
少なくとも単なる電気刺激とは違うメカニズムが働いていることは確かそうだ。

(追記)最近は「生物学的プロセス」が重要だと考えられるようになってきた。というのは電気ショック後より効果が出始めるまで一週間程度かかるから。電気的刺激だけでよくなるなら、けいれん直後より回復するはずだがそうはならない。

精神科医の弱点

ECTはもっぱら精神科医がおこなうわけだが、では精神科医がすべてこの治療法に関して詳しいかというと残念ながらそうではなくむしろ精神科医の関心は薄い。精神科医が興味を持っている治療法は―一般の人がイメージするように―やはり精神療法や薬物療法だ。

私は、これまでこの治療法の関心が薄いのは修正型が日本に普及してそんなに時間が経ってないからだと考えていたが、どうも違うようだ。導入された直後の方がどちらかといえば、熱気はあったように思う。治療効果が期待したほどではなかったので熱気が冷めてきた、ということではない。むしろ、治療の最終手段として臨床現場では確固たる地位を築いている。

最近は、精神科医にとって電気という物理的な存在を治療に使うという発想に違和感があるためではないかと思うようになった。いつだったか「この患者さんの静的なインピーダンスは高いので…(うんぬん)…」と同僚と話していたとき、さる女性研修医から「インピーダンスって何ですか?」と真顔で訊かれたことがある。不審に思って尋ねると、高校の頃、生物を選択すると物理は未履修でも医学部は受けられたらしい(今はどうだか知らないが、当時はそうだったらしい)。大学の教養でも電磁気に力を入れてないとそういうことになってしまうらしい。確かに医学部の専門課程でインピーダンスって言葉は出てこなかったよなあ…。

むしろ患者さんの方がこの治療法に対して勉強熱心だ。躁うつ病でエンジニアなんて方は、精神科医よりも電気に関して詳しいから、ECTに関していろいろ訊いてくる。このブログを始めたのもそれがきっかけになっている。

時間もないのでエッセイ風にまとめると、ECTは精神科医にとって武器であると同時に弱点でもある、ということになろうか。あまり面白くないオチではあるが。

※…ECTに関して詳しい精神科医であるかどうか見分けるにはこの質問がおすすめかもしれない。それは「ECTに使うパルス波って、電圧が方形波ってことですか? 電流がパルス状ってことですか?」というものだ。答えは、電流の方。電流が四角いパルス状に変化するよう電圧を制御している。現在、日本で使用されているECTの装置は、サイン波は定電圧サイン波、パルス波は定電流パルス波をそれぞれ出力する。