精神科医の物理概念の理解がひどすぎると思った件

以前にも述べたのだが、大概の精神科医は物理・数学などの定量的な学問を苦手としている。

具体的には

たまに「電位」と「電流」をごっちゃにしている人がいるレベルw

さすがにそこまでの人は滅多にいないんだが、電磁誘導あたりまでくるとかなりアヤしい。

そして電磁誘導は TMS や MST の原理の基礎となっていたりするから厄介だ。
おぼつかない理解で施行するのは患者さんにとって迷惑でしかない

よく電磁誘導は「磁束が時間的に変動する環境に置かれた導体に電位差(電圧)を生じる現象」と説明されているが(wiki でもこう解説されている)、別に電磁誘導が起こるのは「導体」に限らないはずだ。
導体に限られていたらどうやって宇宙空間で電波を使って通信できるんだろう?
正しくは、以下のような感じじゃないかと思う。


Maxwellの方程式のうち、微分形のファラディー-マクスウェルの式は以下の通り。

∇ x E = -∂B/∂S

ここで、空間内にある面Sを考え、その外周をCとしたとき、上式の両辺をS上で面積分する・・云々とすると

V(いわゆる電磁誘導による起電力)= -d(BS)/dt(磁束の時間変化)

という式が出てくる。
これは
「透磁率が定義できる空間であれば、BS が時間的に変化した場合、起電力が生じる。その大きさはBS(磁束)の時間変化に等しい」
ということを意味している。

注意すべきは、この誘導過程で「導体」などという概念は一つも出てきていないことだ。

現在存在する宇宙(およびそれが従う物理法則)で透磁率が定義できない空間は考えにくいのでこれは空間のほとんど至る所で成立する基本法則なのだと理解されていると思う。
(よく物理プロパーの人が、「真空」と「何もない状態」は違う、と禅問答のようなことをいうのはこれが理由でしょう。真空中でも透磁性や誘電性はあるので)

だがら、電磁誘導が起こるのは「導体」に限った話ではない。


さらに困ったことに、生体組織は通常「誘電体」に分類されるので、人によっては「誘電性が強い生体でなんで電磁誘導によって電流が発生するのか???」と混乱してしまうと思う。

また、最近の医学部では学士入学者が増えてるから、そういう人からすれば、まったく物理的なトレーニングを受けてもいない医師から(ニューロモジュレーション界隈が多い)この手の変な解説されたりすると「なんで、こんな基本的理解もできてないやつから、レクチャー受けなきゃならんの?」とモチベーションだだ下がりになる。

この問題は「それなりの専門性を有する学士入学者をどう活用するか?」という話にも繋がるのかもしれないが、そこまで話を広げなくても、そういう状況なのだから、少なくともレクチャーする側にはそれなりの準備をしてこなければまずいんじゃないかと思う。

 

猪股弘明
精神科医(精神保健指定医)

 

 

MST(Magnetic Seizure Therapy) について

立場上、流石にノーマークというわけにもいかないので、MST (Magnetic Seizure Therapy: 磁気けいれん療法)に関してちょっと調べ始める。
https://www.magventure.com/tms-research/magnetic-seizure-therapy

2T(MRI なみ)の磁場かけているというのは知らんかった。
脳内の電流強度(分布)や電位勾配(分布)がいかほどになるかは、手が空いたら調べてみたい。
なお、アイキャッチ写真で被験者は覚醒してますが、けいれん誘発させるんで、当然、麻酔かけます。

ところで「磁気を使って脳細胞を刺激する」となると TMS が連想されるが、TMS と MST とでは狙っている作用機序が違います。
TMS は(けいれん誘発まではさせないが)磁場の変動によって生じる比較的「弱い」電流でニューロンを「刺激」してニューロンを賦活する(ただし、重度のうつにはあまり効果はない)、MST は(その反省もあってか)積極的にけいれんを誘発させて効果発現を期待する、というのが狙いです。

ここら辺の発展は、歴史的に見るとわかりやすいかと。
まず治療法としてはECTが確立
→人権派団体などの反対もあって「けいれんをおこさずに『弱く』神経細胞を刺激する」TMSの誕生・普及
→が、中〜重度のうつにはTMSの効果がイマイチ。「やはり、けいれんは必要」という揺り戻し
→MST の開発
という流れです。

猪股弘明
日本精神神経学会ECT・rTMS等検討委委員会委員(なぜか2期目に突入)

 

2020診療報酬改定 -ニューロモジュレーション関係-

さらっと眺めてて気がつきましたが、ニューロモジュレーション関係は、けっこう点数ついてますね。

 

まずは TMS( Transcranial Magnetic Stimulation 経頭蓋的磁気刺激療法 )


施設基準通すのが少しばかり面倒ですが、点数的にはまずまずではないでしょうか。

 

治療法ではないが、MEG( Magneto-Encephalo-Graphy 脳磁図 )

唐突に17100点とかなりの点数で新設され、なんか理由があるのか?と思っていたら、なんでも先進医療から外れたということで、こちらに廻ってきたようです。診療報酬版「損失補填」と言えなくもなく、賛否両論あるかもしれません。

 

 

最後は DBS(Deep Brain Stimulation 脳深部刺激療法)

7 本未満でも 71350点。侵襲度も高く、手間暇考えるとこれでも低いくらいでしょうか。

 

 

猪股弘明(精神科医)

 

ECT・rTMS等検討委員会

これまで ECT や TMS に関してあれこれ述べてましたが、一介の精神科医師の個人的見解という立ち位置でした。
が、学会発表したり論文書いたりしたのが認められたのか、今年の夏から日本精神神経学会というところの ECT・rTMS等検討委員会委員を務めさせていただくことになりました。
実際、某所で委員会にも出席しています。
容易に想像つくかと思いますが
・メーカーサポートの切れたサイン波ECT装置をどうするか?
・なかなか保険収載にならない TMS をどうするか?
が主に話し合われてます。
かなり著名な先生方の集まりですので、私に貢献できることはあるのかと心配していましたが、そこは聡明な先生方の配慮というのでしょうか、私の実務経験や工学系の知識を生かした形で使ってもらってます。
立ち位置は変わりましたが、今後も責務を果たすようがんばります。

猪股弘明(松沢病院精神科)

TMSとECT

少し前にNHKの番組でTMS( Transcranial Magnetic Stimulation 経頭蓋的磁気刺激)が取り上げられたせいか外来などでこれに関する問い合わせがちらほらあった。その番組は見逃したのだが、かなりかたよったつくり方だったようで、まるで夢のような治療であるかのように紹介されていたという話だ。
最近はTMSはマークしていなかったので、知らない間にこの分野の治療法が飛躍的な進化を遂げたのかと気になってさきほど PubMed などを調べたが、やはりそんなことはなかった。むしろ重症ではTMSはECTほど効果がないことを示す報告の方が眼につく。

Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for the treatment of major depressive disorder, a randomized controlled clinical trial. Keshtkar M et al; J ECT: 2011; 310-314

前にも述べたと思うが、そもそもECTを使うのはうつが極まって食事をとるのもままならない患者さんや希死念慮が激しくてなかなかコントロールできないケースなどだ。うつだと中等症くらいまでなら、投薬+環境調整でなんとかなってしまう。現行だとTMSは今ひとつ使い道がはっきりしない。(妊娠を希望されていて薬を飲みたくない女性患者の方や癌末期で薬の服用すら難しい患者さんにはかなり有効な方法だと思うが、なぜかこちらの方の努力は一般には取り上げられないし、本格的にやっている施設も少ない)

(追記)…現状だとTMSやDCSは、ニューロリハビリかなあ。

 

猪股弘明(精神科医)