Just another PHAZOR Blog
昔、将棋 AI さらには機械学習まで手を出したくて、古典的な手法でリバーシのプログラムを書いたことがある。
よかったら遊んでみてください。クッソ弱いですが。
なお、うつ病の回復過程で単純なゲームをやると効果的な場合があって、それはたぶん、頭脳に適度な負荷をかけてちょっとした達成感を味わうのが集中力を取り戻すのに適しているからでしょう。密かに『ゲーム療法』と呼んでいましたw
他には『コミック療法』 だとか『安っぽい歌謡曲聴きまくり療法』というのもありますが、それは機会があったらおいおい。
うつ病に対してカリフォルニアロケットという投薬方法がある。この分野で頑張っているのはストール先生のほかには、Pierre Blier という人。 Am J Psychiatry は眼を通すようにしているが（最近はちょっと…）この人の論文はよく見かける。
決定的なのはこの図でしょう。
面白いのは、 Fluoxetine 単剤よりも
１．他の３つの併用療法の方がすべて効果が上回っている
２．併用療法間には効果に大きな違いはない
というところでしょうか。狭義のカリフォルニアロケットは Venlafaxine (SNRI 日本未承認) + Mirtazapine ですが、フルオキセチンやブプロピオンでも代用可能というようにも読み取れます（どちらも日本では使えませんが）。
私はたまに SSRI + 少量の三環系・四環系 という処方をすることがありますが、（今まで意識していませんでしたが）発想にはこういった記事の影響があったかなと思います。
猪股弘明（精神科医）
少し前にＮＨＫの番組でＴＭＳ（ Transcranial Magnetic Stimulation 経頭蓋的磁気刺激）が取り上げられたせいか外来などでこれに関する問い合わせがちらほらあった。その番組は見逃したのだが、かなりかたよったつくり方だったようで、まるで夢のような治療であるかのように紹介されていたという話だ。
最近はＴＭＳはマークしていなかったので、知らない間にこの分野の治療法が飛躍的な進化を遂げたのかと気になってさきほど PubMed などを調べたが、やはりそんなことはなかった。むしろ重症ではＴＭＳはＥＣＴほど効果がないことを示す報告の方が眼につく。
Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for the treatment of major depressive disorder, a randomized controlled clinical trial. Keshtkar M et al; J ECT: 2011; 310-314
前にも述べたと思うが、そもそもＥＣＴを使うのはうつが極まって食事をとるのもままならない患者さんや希死念慮が激しくてなかなかコントロールできないケースなどだ。うつだと中等症くらいまでなら、投薬＋環境調整でなんとかなってしまう。現行だとＴＭＳは今ひとつ使い道がはっきりしない。（妊娠を希望されていて薬を飲みたくない女性患者の方や癌末期で薬の服用すら難しい患者さんにはかなり有効な方法だと思うが、なぜかこちらの方の努力は一般には取り上げられないし、本格的にやっている施設も少ない）
（追記）…現状だとＴＭＳやＤＣＳは、ニューロリハビリかなあ。
猪股弘明（精神科医）
Ｑ１ ＥＣＴの適応は？
Ａ１ 薬剤抵抗性のうつや統合失調症など。疼痛性障害にも効果があるとがんばっているグループもあるが、当方は経験なし。
Ｑ２ 必ずよくなるのか？
Ａ２ うつだと８割程度の人がよくなるといわれている。
このあとよくでてくる質問は、「効かなかった場合、どうするのか？」というものだ。もちろん効かない場合もある。しかし、効かないケースはそもそもＥＣＴの適応ではなかったという場合が多い。
例えば、うつの場合、薬剤に反応しない人が２〜３割いるといわれている。この人たちが全員ＥＣＴにまわるとしたら、１００人に４〜６人は効かない計算になる。実感としても納得できる数値だ。
問題はこの「効かない」うつの人たちが、きれいなうつ、いわゆる内因性のうつや適応障害がこじれたようなうつかといえば、ほとんどの場合違う。
具体的には、神経症性のうつだったり、ベンゾジアゼピン系薬剤の離脱症状を本人がうつだと強く主張していたり、というケースだ。
どうしてこのようなことがおこってしまうのか？
現在のうつの診断基準が操作主義であるため、神経症性のうつも人格障害に付随してでてくるうつも内因性のうつもひっくるめて「うつ」と一括りにされてしまっているからだろう。
今は消えてしまった診断名であるがゆえエビデンスを示しようがないのだが、ＥＣＴの事情通の間では「神経症性のうつにＥＣＴは逆効果」という認識はあると思う。
そういった人にＥＣＴをかけても効きようがないではないかというのが私の推測だ。
猪股弘明（精神科医）
では、臨床的には頻用されているＥＣＴではあるが、なぜ効くのか？となると突然話がおかしくなってくる。
今のところ、なぜ効くのか明確な理由はわかっていないからだ。
ただ、ある程度の作用メカニズムは提案されていて、その最有力候補は発作全般化仮説という。
電気的ショック
→発作焦点の生成
→発作波の成長
→発作波の伝播
→発作波収束
→生物学的プロセス（BDNFやセロトニンの分泌↑）？
→鎮静・抗うつ作用の発現
特に、発作波が脳全体に伝播することが効果発現に必須と考えられている。これはよくわかる考え方で、臨床的にもけいれんがしっかり30から60秒ほどかかるとその後の経過も良い場合が多い。
少なくとも単なる電気刺激とは違うメカニズムが働いていることは確かそうだ。
（追記）最近は「生物学的プロセス」が重要だと考えられるようになってきた。というのは電気ショック後より効果が出始めるまで一週間程度かかるから。電気的刺激だけでよくなるなら、けいれん直後より回復するはずだがそうはならない。